---

Doscientas trece voces contra la muerte.

Mortalidad materna en zonas indígenas.

Gisela Espinosa Damián

Febrero de 2003

¿Qué se hace a la hora de morir?

¿Se vuelve la cara a la pared?

¿Se agarra por los hombros

al que está cerca y oye?

¿Se echa uno a correr,

como el que tiene las ropas incendiadas

para alcanzar el fin?

¿Cuál es el rito de esta ceremonia?

¿Quién vela la agonía?

¿Quién estira la sábana?

¿Quién aparta el espejo sin empañar?

Porque a esta hora ya no hay madre ni deudos.

Ya no hay sollozo.

Nada más que un silencio atroz.

Todos son una faz atenta, incrédula

del hombre de la otra orilla.

Porque lo que sucede no es verdad.

“Amanecer”

Rosario Castellanos

---

Informe Mortalidad Materna 24/Feb/2003. Índice.

Introducción ¿Fatalidad de la naturaleza o injusticia de la humanidad? El drama en cifras Las preferencias de la muerte: causas clínicas y factores socioeconómicos El deseo y el derecho Los saberes, las costumbres El útero en disputa Médicos y parteras

De vida o muerte Modernos y tradicionales ante el riesgo Las falsas disyuntivas El dinero o la vida Conclusiones y recomendaciones Fuentes de Información -Bibliográficas -Páginas WEB -Entrevistas -Testimonios recogidos en los talleres sobre embarazo, parto, puerperio y servicios de salud.

Doscientas trece voces contra la muerte.

Mortalidad materna en zonas indígenas

Gisela Espinosa Damián[1]

Introducción

La reflexión que aquí se expone, se basa en datos y análisis generados desde las instituciones de salud; también se apoya en estudios realizados por instituciones académicas y por organismos no gubernamentales; recupera puntos de vista de algunos médicos y enfermeras que laboran en el sector público. Pero la fuente principal de análisis son las experiencias e ideas de doscientas trece mujeres indígenas[2] que durante el embarazo, el parto y el puerperio, han vivido en carne propia dolencias, riesgos, enfermedades, carencias y dificultades, que para algunas familiares o vecinas han significado muerte. La intención de esta reflexión colectiva fue descubrir qué factores están incidiendo en el alto número de decesos maternos en zonas indígenas, y cómo evitarlos para vivir la maternidad de un modo más seguro y placentero.

Convocadas por la Coordinadora Nacional de Mujeres Indígenas CNMI[3]

entre el 11 de julio y el 27 de octubre del 2002, estas mujeres participaron en once talleres de reflexión y análisis sobre la experiencia que ellas y sus comunidades tienen en torno al embarazo, el parto y el puerperio; sus preferencias en servicios de salud (tradicionales y/o modernos) y las ventajas, desventajas y límites que encuentran en cada opción. Finalmente, también debatieron recomendaciones y propuestas para vivir la maternidad con menos riesgo y muerte y para mejorar los servicios de salud en esta etapa reproductiva.

Primero se realizó un Taller Nacional al que asistieron mujeres de doce estados: Veracruz, Guerrero, Chiapas, Quintana Roo, Michoacán, Querétaro, Hidalgo, Morelos, Oaxaca, Puebla, Estado de México y Distrito Federal.[4] Las diez reuniones restantes se realizaron en cinco estados: Guerrero, Veracruz, Michoacán, Puebla y Oaxaca.[5] He aquí a las partícipes de la reflexión.

En el Taller Nacional: Andrea Chan Poot, Manuela Díaz de Jesús, Angelina Domínguez Santiago, Lina Rosa García, Citlali Gutiérrez, María Elena Hernández, Alma Lara, Claudia Nayeli Llescas Palma, Agueda Martínez Soto, María Elena Mejía, María Elena Nava, Martha Elena Navarrete, María Teresa Sánchez González, Elia Santiago Antonio, Claudia Torres, Dulce Patricia Torres, Marisol Torres y María del Rocio Valdovinos.

En Guerrero: Melecia Aguilar, Eulalia Agustín, Carmen Agustín, Amalia Carvajal, María Casarrubias, Silvia Chávez, Brigida Chautla, Francisca de la Cruz, Julia de la Cruz, Nieve de la Cruz, Libni Dircio, Sonia Dircio, Silvina García, Guadalupe Guerrero, Lorena Guerrero, Ubali Guerrero, Feliciano Hernández, Oralia Hernández, Raquel Hernández, Alejandrina Leonardo, Juana Linares, Aida López, María López, Agustina Martínez, Felicitas Martínez, Leovigilda Méndez, Angélica Mendoza, Emiliano Mendoza de la Cruz, María Rosa Miramón, Desideria Moctezuma, Enemesia Morales, Inés Morales, Enedina Nava, Estela Pineda, Herlinda Ramón, Jesús Reyes, Anabel Ríos, Francisca Riqueño, Felipa Riqueño Sánchez, María Guadalupe Rojas, Alicia Sánchez, Antonio Sánchez, Juana Sánchez, Rafaela Sánchez, Hermelinda Tiburcio, Carmela Toribia y Rufina Valerio.

En Veracruz: Columba Altamirano, Lucía Camilo Hernández, Guadalupe Celestino, Rosalía Corona Librado, Genara Cruz Juárez, Josefina Cruz Pascual, Patricia Hernández, Paula Hernández, Mónica Illescas Palma, Josefina Martínez Hernández, Laura Melo, Teresa Mencia, Norma Montaño, Fabiola Montes, María del Carmen Montesino, Delfina Morales, Lucía Morales Celestino, Soledad Narciso Chanteiro, Inés Nepomuceno Aguilera, Cleotilde Nicolas, Lucia Ortega, Clara Palma Martínez, Tomasa Ramírez, Dolores Ramos, Micaela Ramos Limón, Yeny Sánchez, Marcelina Tetlactle, Ifigenia Vázquez Espinosa y Carmelo Xalamihua.

En Michoacán: Concepción Ambrosio, Diana Antúnez, Consuelo Aparicio, Barbarita Cacari, Emma Cohenete, Alicia Diego, Candelaria Diego, Guadalupe Diego, Héctor Diego, Maricela Diego, Yolanda Diego, Beatriz García, Leonora Guzmán, María Dolores Hernández, Yesenia Hipólito, Patricia Illescas, Matilde Joaquín, Tzitziki Joaquín, Bernardino López, Rebeca López, Norma Montaño, Maribel Núñez, Lucía Ortega, Rosaura Piñón, Irene Policarpio, Juana Ramos, Juana Romero, Lourdes Romero, María Martha Romero, Alicia Salvador González, Tomasa Sandoval, Marilú Téllez, Olimpia Téllez Juanpedro, Maritza Tolentino, Adelina Tzintzún, Jorge Tzintzún, Estanislao Vargas y María Rosa Villegas.

En Puebla: María Antonia Allende, Josefina Álvarez, Juana María Arroyo, Oralia Barrios, Emilia Bonilla, María del Pilar Chepe, Ocotlán del Carmen, Faustina Cruz, Emilia de Jesús Diego, Joaquina Diego, María Antonia Diego, Enriqueta García, Felicitas García, Francisca García, Juana Antonia García, Obdulia García, Francisca Hernández, Juana Hernández, Antonia Ignacio, Adelina López, Aurelia López, Ofelia López, Anastasia Lucas, Juana María Josefa, Rosa Moreno, Carmen Ortuño, Gabriela Ortuño, Dolores Pérez, María Teresa Pérez, Micaela Pérez, María Francisca Petra, Dominga Ramos, Teofila Ramos, Angélica Rodríguez y Justina Salvador.

En Oaxaca: Francisca Acevedo Dolores, María Isabel Aguilar Baez, Socorro Ángel Sebastián, Eutropia Angulo Pérez, Susana Avendaño Llescas, Elena Avendaño Martínez, Regina Avendaño Nolasco, María Antonia Carvajal Jerónimo, Oralia Juana Cruz, Georgina Cruz Garcés, Rosa Cruz García, Sofia Fercano Benítez, Martina García Martínez, Micaela González Ramírez, Sofia González Ramírez, Teresa González Ramírez, Hermelinda Hernández, Luisa Hernández Antonio, Carmen Jacobo Hernández, Araceli Javier Pérez, Eugenia Juan Orozco, Eugenia José Manuel, Margarita Juárez, Elizabeth Lerdo Acevedo, Isabel Nolasco, Alejandrina Nolasco Santiago, Celerina Norberto Fercano, Dora Pacheco Sánchez, Esther Pérez Cuevas, Silvia Pérez Cuevas, Justina Roque Pérez, Consuelo Santiago Avendaño, Dolores Sebastián Andrés, Carmen Sevilla Toledo, Julia Antonia Simón, Lizaeth Nayali Vázquez Cruz, Juana Vicente Felipe, Roxana Vidal Avendaño y María Altagracia Vidal.

Desde la coordinación de los talleres: Patrocinia Carreón, Mercedes Castillo, Gisela Espinosa, Nellys Palomo, Gilda Peña, Erika Poblano y Martha Sánchez.

Entre las doscientas trece mujeres que ofrecieron sus ideas y experiencias había solteras y casadas, viudas, separadas y divorciadas, unidas libremente, abandonadas, y unas cuantas que, agobiadas por el sufrimiento, huyeron de la casa conyugal. La mayoría de las participantes eran mujeres jóvenes y maduras en edad reproductiva, pero unas cuantas tenían una experiencia acumulada en 76 años, mientras otras eran adolescentes de apenas trece años. Había madres prolíficas de hasta catorce vástagos, otras que planifican y tienen sólo dos o tres, madres solteras, algunas que han decidido no ser madres, unas más que debido a su juventud sólo conocen la maternidad de “oídas”, y también aquellas que quieren y no han podido embarazarse. Participaron mujeres que se han fogueado en procesos sociales y también amas de casa sin esas experiencias. Llegaron madres e hijas, unas cuantas parejas, abuelas con una nieta adolescente. Y ocho varones: desde el niño de doce años que con auténtico interés tomó nota de todo, hasta el partero de La Montaña de Guerrero que llegó a ofrecer su experiencia o el promotor comunitario que fue a ver qué pasa con el embarazo.

Doscientas trece personas que hablan catorce lenguas: náhuatl, chinanteco, mazateco, mixteco, tlapaneco, amuzgo, ñañú, maya, tzotzil, otomí, purépecha, mazahua, matlazinca y español. La gran mayoría eran bilingües, cosa que facilitó la comunicación y pemitió contar con traducción inmediata en caso de necesidad. Más de dos centenas de indígenas ofrecieron su voz y su mirada sobre este delicado asunto.

Y es la voz de estas mujeres la que cuestiona el triunfalismo oficial sobre el acceso universal a los servicios de salud y la que pone en jaque el criterio geográfico para definir la cobertura.[6] El discurso colectivo permitió constatar que en las muertes de mujeres que iban a ser madres se conjugan problemas de ingreso, de transporte, hasta orográficos y pluviales -como los de aquellas cuyos pueblos quedan incomunicados en temporada de lluvias-. Pero también salió a la luz el hecho de que recurrir a una institución del sector salud no garantiza la salud ni la vida, sea porque las mujeres llegan “en las últimas” y “ya no hay nada qué hacer”; sea porque muchas clínicas y hospitales son como elefantes blancos: sin medicamentos ni equipo y muchas veces sin personal médico o con horarios y calendarios restringidos; sea porque los prestadores de servicios “nos discriminan por ser indígenas y pobres”.

Pero los riesgos se ubican un muchísimos planos: la violencia no respeta embarazos ni cuarentenas, y aquí ya no son médicos ni enfermeras, sino esposos, padres y hasta suegras los que ejercen una violencia que a veces acaba en muerte. La dificultad para regular sus embarazos también incrementa el riesgo de muerte: la existencia de la madre adolescente, la mujer prolífica y la madre añosa, no parece obedecer a un deseo precoz, irrefrenable o tardío de se madre, sino a la subordinación de las mujeres en la pareja, en la familia y en la comunidad; y a la escasez, deficiencia o inexistencia de servicios de salud que les permitan concretar sus decisiones.

Los usos y costumbres de muchos pueblos dicen que ellas no tienen voz ni voto, que deben obedecer... Pero los usos y costumbres, las prácticas médicas en hospitales y clínicas del sector salud, tampoco las trata como ciudadanas con derechos, sino que las discrimina y violenta o incumple sus derechos reproductivos. Una relación asimétrica de poder y una baja autoestima impiden a estas mujeres tomar decisiones trascendentes en su vida: pocas indígenas se adueñan de sus cuerpos, de su sexualidad y de sus maternidades.

¿Fatalidad de la naturaleza o injusticia de la humanidad?

El indicador “Muerte Materna” (MM) incluye a las fallecidas durante el embarazo, el parto y el puerperio; defunciones que ocurren entre la concepción y hasta 42 días después del parto (Soto, 2000).[7] Alrededor de diez meses y medio en los que toda embarazada vive riesgos y molestias que, dicen los médicos, no tendrían porqué terminar con la vida de una madre.[8]

Datos e informes oficiales reportan que todos los mexicanos tienen acceso a los servicios de salud y que los programas dirigidos a las zonas rurales alejadas, dispersas y pobres, donde habita la mayoría de los pueblos indios, incluyen atención al embarazo, al parto y al puerperio;[9] si así fuera, la maternidad sería un evento seguro y saludable para las indígenas. Contradiciendo a estos reportes, alrededor de mil 300 mujeres, sobre todo rurales e indígenas, siguen muriendo cada año por causas relacionadas con la maternidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los decesos no son el único problema, pues por cada muerte materna hay cerca de treinta mujeres que “se salvan” pero quedan con lesiones irreversibles en su salud (Lagunes, 1998).

La muerte materna es prematura e injustificada: en México la mayor parte de las mujeres que fallecen en este trágico evento tiene entre 35 y 39 años (Langer, et. al., 1994); momento en que, según las previsiones demográficas, toda mujer tendría más de la mitad de su vida por delante (la esperanza femenina de vida al nacer es de 78 años, Ssa, 2002a). En países desarrollados casi nadie muere por ser madre. Está comprobado que las complicaciones y enfermedades que se presentan en este periodo son prevenibles, evitables o controlables. La información, la satisfacción de necesidades vitales y el acceso a servicios de salud con calidad, evitan muchas muertes; así que en esos países, morir “de parto” es tan inadmisible y raro como morir de frío o de diarrea. La MM no expresa la impotencia de la ciencia ante ante la falatidad de la naturaleza, sino los límites que en cada país se imponen a ciertos grupos sociales para acceder a los recursos, las decisiones y los derechos sociales y humanos. La muerte materna es en ese sentido, un indicador de justicia, o más exactamente, de injusticia social.

En México se registra un índice de MM dos veces mayor al de los países desarrollados, cifra dura que evidencia los rezagos sociales de una nación que se ha colado en el club de los países ricos; pero cifra moderada si damos un vistazo a las zonas indígenas, donde, según la Secretaría de Salud, el riesgo se triplica. Este hecho muestra la desigualdad interna, la discriminación y marginación que, en un país orgulloso de su raíz indígena, viven los pueblos originarios en medio de la modernidad. Cifra dramática que sin embargo no revela la magnitud del problema, pues el sector salud reconoce sin ambages que hay subregistro, muertes maternas no contadas que ocurren principalmente en zonas rurales e indígenas. Esta invisibilidad estadística es una muestra más de la discriminación que sufren las mujeres indias hasta en su lecho de muerte.

¿Cuál es la magnitud del problema? ¿De qué depende que el embarazo de una mujer indígena acabe en muerte o llegue a feliz término? ¿Qué hacer para evitar riesgos y muertes de madres indígenas?

Desde 1987, cuando la Iniciativa para una Maternidad sin Riesgos convocó a un foro internacional, el tema se ha colocado en un primer plano en la agenda de salud de varios países. El Plan de Acción Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna (1990) elaborado por la Organización Panamericana de la Salud y avalado por México, se propuso bajar en un 50 por ciento o más las tasas de mortalidad materna para el año 2000 (Sheffield, 1999:21). De 1991 a 1999, el indicador MM sufre altibajos pero la tendencia global en la década muestra un estancamiento, pese a que las instituciones públicas han creado programas de atención materno infantil que explicitan el objetivo de disminuir la muerte materna.

Se requieren más y mejores servicios médicos, pero el problema se asocia a cuestiones muy diversas y su complejidad exige salir del ámbito estrictamente médico para internarse en el análisis de factores socioculturales, económicos, étnicos y de género que propician las muertes; sólo una estrategia multifacética y articulada, tenderá a reducir realmente los casos.

El drama en cifras

Los datos de muerte materna en México están muy por encima de los que se registran en países desarrollados, a lo que hay que agregar el subregistro que el sector salud ha reconocido públicamente. Por esta razón, las tasas reales son superiores a las que aquí se presentan; aún así, éstas permiten aproximarnos a la magnitud del problema.

Cuadro 1

Tasas de muerte materna 1990 y 1997-1999.

Muertes por cada 100 mil nacidos vivos

País	Tasa de Muerte Materna 1990	Tasa de Muerte Materna 1997-1999	Variación porcentual 1997-99 con respecto a 1990
Canadá	6	4	-33
Estados Unidos	12	9	-25
Chile	65	23	-64
Cuba	95	24	-74
México	110	51	-53
Brasil	220	60	-73
Guatemala	200	95	-52
El Salvador	300	120	-60

Fuente: Elaboración propia. Para todos los países excepto Cuba, los datos de 1990 fueron tomados de, OMS, UNICEF (1996), citada por www.col.ops.oms- org/familia/maternidad/3 cifras. Los datos de Cuba son de: Informe de Population Action International, 2001, en www.populationaction.org/resources/publications

Los datos del bienio 1997-1999, excepto Estados Unidos, fueron tomados de: Indicadores básicos 2001, citada por wwwlainsalud.com/temas/reduc_mortmathtm; para Estados Unidos los datos son de: www.ms.cl/numeros_anteriores/ms_12/coment_muer_mat-htm.

Las cifras de este cuadro indican que en los años noventa, la tasa de muerte materna se ha reducido en todos los países. Si bien en los desarrollados la baja no es tan notable (-33% en Canadá, -25% en Estados Unidos) como en algunos países pobres o en vías de desarrollo (El Salvador -60%, Brasil -73%); la diferencia entre desarrollados y pobres es abismal: por cada fallecida canadiense hay 30 en El Salvador y 24 en Guatemala.

Por su tasa de MM en el bienio 1997-1999, México sería un país intermedio; sin embargo, las madres mexicanas viven un riesgo más de dos veces superior al que enfrentan chilenas y cubanas; Chile en “vías de desarrollo” -igual que México- cuenta con un sistema de salud mucho más eficiente y accesible; Cuba con muy escasos recursos financieros y en medio del “bloqueo” coloca la salud y el bienestar social por encima de metas macroeconómicas. Los resultados obtenidos en ambos países cuestionarían las estrategias y/o la retórica oficial de México en torno al problema.

De acuerdo al Cuadro 1, México habría cumplido el propósito de bajar en un 50% la MM en los noventa; sin embargo, tal logro es dudoso, precisamente por el subregistro de los casos y su expresión en un comportamiento errático y poco confiable del indicador. Una visión más detallada de la década hace pensar en un estancamiento de la tasa más que en una reducción sostenida. El Cuadro 2 ilustra el problema.

Cuadro 2

Evolución de la Tasa de Muerte Materna en México.

1991-1999

Muertes por cada 100 mil nacidos vivos

Año	1991	1993	1995	1997	1999	2000
Tasa	51	45	53	47	51	47

Fuente: Elaboración propia. Los datos de 1991 a 1997 fueron tomados de: Conapo, 2000b. Cuadernos de la salud reproductiva. República Mexicana, Consejo Nacional de Población, México. Los índices de 1999 y 2000 fueron tomados de: Ssa, 2002b. Programa de acción: “Arranque parejo en la vida”. Secretaría de Salud, México.

No hay explicación clínica de los altibajos que sufre la tasa de MM, el propio sector público tiende a pensar que las alzas obedecen a un mejor registro de los casos más que a un aumento real de las muertes, lo que indica que las caídas de la tasa son simplemente un subregistro.

Pero no sólo alarman los datos globales, sino los contrastes regionales del país. Las tasas de algunos estados como Baja California Sur, Colima y Sinaloa se aproximan a las de países como Cuba o Chile; mientras las de Chiapas, Guerrero y Estado de México, se acercan a los riesgos y condiciones de países mucho más pobres que el nuestro. El Cuadro 3 nos muestra estos contrastes internos.

Cuadro 3

Tasas de Muerte Materna. Nacional y Estatales. 1999

Muertes por cada 100 mil nacidos vivos

Entidad	Tasa de Muerte Materna	Diferencia porcentual con respecto a la media nacional
Chiapas	70	+37
Guerrero	70	+37
Estado de México	69	+35
Promedio nacional	51	0
Sinaloa	27	-47
Colima	23	-55
Caja California Sur	19	-63

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Ssa, 2001. Programa Nacional de Salud 2001-2006. Secretaría de Salud, México.

El seguimiento que se ha dado al problema indica que en el Norte del país se localizan los estados con más baja mortalidad materna; en el Centro se ubican estados con mortalidades cercanas al promedio; y en el Sur-Sureste los estados de alta mortalidad, (Lozano et. al., 1994). Y es en el Sur-Sureste donde habita la mayoría de la población indígena.

Las cinco entidades donde realizamos el estudio concentran al 78.1 por ciento de los hablantes de lengua indígena, indicador aproximado de la población indígena del país.

Cuadro 4

Población indígena. 2000.

Entidad	Población de 5 años y más	Población hablante de lengua indígena	Porcentaje de hablantes en la entidad federativa	Porcentaje de hablantes en el país
Nacional	85,931,700	6,274,400	7.3	7.3
Oaxaca	3,006,500	1,125,100	37.4	17.9
Veracruz	6,121,800	615,600	10.1	9.8
Puebla	4,440,600	587,300	13.2	9.4
Guerrero	2,656,200	366,400	13.8	5.8
Michoacán	3,487,200	126,400	3.6	2.0

Fuente: INEGI, 2001. Mujeres y hombres en México, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, México.
En estas entidades, el panorama de la mortalidad materna es el siguiente:

Cuadro 5

Evolución de las Tasas de Mortalidad Materna en Cinco Estados

Muertes por cada 100 mil nacidos vivos

Entidad	Tasa Muerte Materna 1991	Tasa Muerte Materna 1993	Tasa Muerte Materna 1995	Tasa Muerte Materna 1997	Tasa Muerte Materna 1999
Guerrero	5.4	5.1	4.4	5.3	7.0
Michoacán	3.2	3.8	5.1	4.2	4.3
Puebla	8.7	6.7	11.2	4.7	4.5
Oaxaca	14.2	9.4	9.0	7.5	5.8
Veracruz	5.0	5.6	5.6	4.2	5.8
Promedio Nacional	5.1	4.5	5.3	4.7	5.1

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Conapo, 2000b y 2001. Cuadernos de la salud reproductiva (de República Mexicana, Guerrero, Michoacpan, Puebla, Oaxaca y Veracruz), Consejo Nacional de Población, México.

Un vistazo rápido a las cifras revela que a excepción de Michoacán, donde sistemáticamente hay un índice menor a la media nacional, y Puebla que de 1997 en adelante también presenta una tendencia a la baja; el resto de los estados donde viven las indígenas que participaron en este estudio tiene tasas de MM superiores al índice nacional. En algunos casos, como Guerrero y Veracruz, la tasa de 1999 es mayor que hace diez años, y no queda claro si este aumento se debe a un mayor número de defunciones o simplemente a un mejor registro de los casos. Oaxaca ha disminuido sistemática y rápidamente este indicador de muerte, de 14.2 en 1991 a 5.8 en 1999, casi a un tercio de lo que fue, quizá ante una tendencia tan consistente haya que pensar que sí, en efecto, han disminuido los decesos. Puebla parecía seguir la misma ruta, pero en 1995 la tasa se disparó y en 1997 cayó a menos de la mitad. Cambios tan abruptos resultan sospechosos si no hay una razón clara del porqué.

Desigualdades más profundas se observan entre los promedios nacional y estatales de tasas de MM, y las registradas en zonas rurales e indígenas. El Cuadro 6 da fe de esta afirmación:

Cuadro 6

Tasas de muerte materna a nivel estatal y en zonas indígenas, 1999.*

Muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos

Estado	Tasa de Muerte Materna Estatal	Tasa de Muerte Materna en Zonas Indígenas	Riesgo de muerte materna en zona indígena con respecto al país**
Chiapas	70	110	2.15
Guerrero	70	283	5.54
Hidalgo	54	91	1.78
Oaxaca	58	120	2.35
Promedio de los cuatro estados	63	151	2.96

* No se encontraron datos para zonas indígenas de otras entidades del país.

**Se estimó la diferencia porcentual entre la tasa media nacional: 51 muertes/100 mil nacidos vivos, y las tasas de muerte materna en zonas indígenas.

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Ssa, 2001. Programa Nacional de Salud, 2001-2006. Secretaría de Salud, México.

Las tasas de MM en zonas indígenas son muy superiores a las tasas de sus propios estados, ya de por sí rezagados en el contexto nacional. El riesgo de morir por ser madre en zonas indígenas es tres veces mayor que en el resto del país (2.96 veces); y supera al de la madres salvadoreñas, citadas aquí por su situación desventajosa. La tasa promedio de 151 muertes/100 mil nacidos vivos (NV), coloca a estas regiones en el nivel que estaba Ecuador hace diez años, país que antes y hoy ha contado con menos recursos económicos que México. El caso de Guerrero es particularmente grave, pues su tasa de 283 muertes/100 mil NV, sólo podría compararse con la situación de El Salvador hace diez años, cuando los saldos de una guerra interna habían empeorado las condiciones generales de vida y de salud de los salvadoreños.

Una vez más, hay que recordar que estas cifras, ya de suyo alarmantes, están por debajo de su nivel real. Freyermuth (2002), recoge los estudios que calculan la muerte materna real contra la reconocida en la estadística: en el periodo 1988-1990 el subregistro estimado para el Distrito Federal fue de 32.7 por ciento y en Morelos de 37.5 por ciento. En el quinquenio 1988-1993, en Chenahló, Chiapas, se calculó que el subregistro fue de 50%. En 1995, el indicador oficial ocultó 22 de cada cien muertes maternas ocurridas en San Luis Potosí, 8 por ciento en Querétaro y 27 por ciento en Guerrero. Y no fueron cálculos descuidados, sino hechos por el Instituto Nacional de Salud Pública, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos y el Centro de Investigación y Estudios Superiores en Antropología Social del Sureste, las instituciones que realizaron estas estimaciones.

Aunque algunas omisiones estadísticas sorprenden y dejan dudas, como el subregistro en el Distrito Federal; todos los cálculos indican que la magnitud de la muerte materna y del subregistro son más graves en zonas marginadas del medio rural e indígena. Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Pública (Lozano et. al., 1994) revela que: el 55 por ciento de las defunciones maternas se concentra en localidades con menos de 2,500 habitantes; el riesgo de MM en el medio rural es dos veces mayor que en el medio urbano y en municipios de muy alta marginación es tres veces mayor que en los menos marginados; las analfabetas presentan un riesgo de morir ocho veces mayor que las que tienen preparatoria; las mujeres no derechohabientes tienen un riesgo de morir siete veces mayor que las que tienen derecho a servicios de salud, y 75 por ciento de las muertes maternas son de no derechohabientes.

Por desgracia, habitar en localidades pequeñas, rurales y en municipios de alta marginación; ser analfabeta o con escaso índice de escolaridad y no ser derechohabiente -todas ellas características que hacen a una mujer más vulnerable a la muerte durante el proceso reproductivo-, son rasgos comunes y casi típicos de las mujeres indígenas, donde se conjugan los males de la pobreza con la inequitativa distribución de recursos públicos para salud.

Las preferencias de la muerte: causas clínicas y factores socioeconómicos

¿De qué mueren las mujeres que iban a ser madres?. Los estudios indican que la mayoría de muertes maternas se presentan en un lapso muy breve: entre el trabajo de parto y las 24 horas posteriores. Tiempo fatal en el que los riesgos se concentran y la vulnerabilidad de las parturientas ante la muerte es mayor. Pero aunque en estas horas se acrecienta el riesgo, también hay quien fallece en otros momentos. Las estadísticas médicas señalan básicamente cinco causas: aborto, hemorragia del embarazo y del parto; toxemia del embarazo, complicaciones del puerperio y “resto de causas”. El Cuadro 7 muestra las proporciones:

Cuadro 7

Causas de Muerte materna. 1989-1991 y 1995-1997

Total de muertes maternas, igual al 100 por ciento

Entidad	Aborto 1989-91 / 1995-97		Hemorragia del embarazo y del parto 1989-91 / 1995-97		Toxemia de embarazo 1989-91 / 1995-97		Complicaciones del puerperio 1989-91 / 1995-97		Resto de causas 1989-91 / 1995-97
Guerrero	3.4	9.1	30.2	30.0	21.8	24.1	5.6	11.4	39.1	25.5
Michoacán	6.3	7.2	29.6	21.1	16.9	28.3	12.0	11.4	35.2	31.9
Puebla	5.8	9.1	22.2	23.2	15.3	25.5	11.0	10.3	45.8	32.0
Oaxaca	4.9	5.8	30.2	31.8	10.7	26.4	8.3	7.9	45.9	28.1
Veracruz	8.0	9.4	24.1	25.4	20.0	24.5	13.9	11.8	33.9	28.9
Promedio nacional	7.8	7.8	24.0	21.6	23.8	31.9	9.9	9.9	34.6	28.8

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Conapo, 2000b y 2001. Cuadernos de la salud reproductiva, (Tomos sobre República Mexicana, Guerrero, Michoacán, Puebla, Oaxaca y Veracruz), Consejo Nacional de Población, México.

Pese a que la subestimación de la muerte materna también afecta el análisis de sus causas, estas cifras muestran situaciones y tendencias importantes. A nivel nacional, la toxemia de embarazo y las hemorragias durante el embarazo y el parto se disputan los primeros lugares entre las causas de muerte, juntas representan entre el 48 y el 53 por ciento del total de defunciones. Cierto que al final del periodo analizado, la toxemia parece haber eclipsado totalmente a las hemorragias y por sí sola abarca un tercio del total de fallecimientos. En un segundo sitio, se encuentran las muertes originadas por complicaciones del puerperio, con un 10 por ciento; y muy cerca de éstas, las muertes por aborto, que se han mantenido en casi el 8 por ciento del total.

Siguiendo la tendencia nacional, la muerte por toxemia de embarazo se elevó en los cinco estados estudiados: en Oaxaca de 10. 7 a 26.4 por ciento, ¡Quince puntos porcentuales!; en Michoacán y Puebla en poco más diez por ciento; y en Guerrero y Veracruz, el aumento fue de menos de cinco por ciento. A excepción de Michoacán, donde la muerte por hemorragias disminuyó drásticamente (de 29.6 a 21.1%), en el resto de los estados, con ligeras altas y bajas, prácticamente se mantuvo estable. En el caso de muerte por aborto, se observa un aumento generalizado en los estados del estudio. En algunos casos como Guerrero y Puebla, el aumento fue significativo: de 3.4 a 9.1 por ciento en el primer estado y de 5.8 a 9.1 en el segundo. Las muertes por complicaciones del puerperio no muestran una sola tendencia: mientras en Guerrero se duplicó (de 5.6 a 11.4%), en los otros cuatro estados disminuyó ligeramente la muerte por este motivo.

Aumentos y bajas significativas: aumento de muertes por aborto en Guerrero y en Puebla; disminución de muerte por hemorragia de embarazo y parto en Michoacán; aumento de muertes por toxemia de embarazo en Oaxaca, Puebla y Michoacán; y aumento de muerte por complicaciones del puerperio en Guerrero; estos cambios drásticos en los indicadores dejan serias dudas: ¿Están modificándose las causas de muerte en estos estados? ¿a qué se debe el cambio? ¿Simplemente hay un registro más preciso? O, peor aún ¿Estos cambios erráticos revelan una mayor inconsistencia de los datos?

Cuando una madre fallece, alguien clasifica su muerte; pero decir aborto, hemorragia, toxemia, complicación del puerperio... hace referencia más que a causas, a consecuencias, a manifestaciones clínicas de una situación que se ha tejido previamente y que tiene raíces en muy diversos planos. Hay un consenso entre los analistas del tema, en cuanto a que la medicina es insuficiente para dar cuenta de este complejo drama, y que cuando una mujer muere en su intento por ser madre, se han conjugado factores sociales, económicos, culturales, biológicos, logísticos, etcétera. De modo que las ideas sobre maternidad, embarazo y parto que tiene cada grupo social, las relaciones y estructuras familiares, la posición de las mujeres en la familia, en la comunidad y ante las instituciones públicas, los recursos económicos, la distribución de los bienes y de las decisiones, los servicios de salud y los servicios públicos de las comunidades, todo puede jugar un papel clave en la preservación de la vida o en la muerte de una madre.

Las causas clínicas de la MM no se distribuyen proporcionalmente en todos los grupos de población, sino que varían de acuerdo a factores socioeconómicos. En un estudio que analizó 22 mil casos de muerte materna ocurridos en once años (Lozano et. al., 1994) se concluye que: las muertes por problemas en el parto, por hemorragias y por infecciones son básicamente rurales, de mujeres con escasa escolaridad o sin ella, que habitan en municipios de alta marginación. En cambio, las muertes por toxemia tienden a ser más frecuentes en el medio urbano, preferentemente en mujeres jóvenes, de escolaridad elevada para el promedio nacional, sin pareja y no derechoabientes. Según este estudio, la mayoría de las difuntas por aborto vivían en localidades urbanas, en municipios de baja marginación, eran derechohabientes, con estudios superiores a primaria, de edades intermedias y sin pareja.

Pese a que el análisis de Lozano, et. al., inevitablemente se apoya en datos que subestiman el problema y por tanto puede haber sesgos originados en la omisión estadística,[10] arroja luces sobre la relación entre causas clínicas y factores socioeconómicos que propician las muertes. De algún modo hay muertes maternas enraizadas en la necesidad y la pobreza, y otras más ligadas a las complejidades de la vida urbana y a cierto nivel socioeconómico.

Y no es novedad decir que la población indígena de México sufre marginación y pobreza, ni tampoco que la salud es muy sensible a la calidad de vida y al ingreso. Algunas condiciones de vida, dice la Secretaría de Salud, inciden directamente en la salud de la población, como el agua entubada y la infraestructura sanitaria en la vivienda. En los cinco estados de nuestro estudio, estos indicadores están por debajo del promedio nacional.

Cuadro 8

Porcentaje de viviendas con agua entubada y con acceso a infraestructura sanitaria. 2000

	% con agua entubada	% con infraestructura sanitaria
Media Nacional	89	90
Guerrero	56	65
Michoacán	87	88
Oaxaca	46	81
Puebla	78	85
Veracruz	68	89

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Ssa, 2002a. Salud: México, 2001. Información para rendición de cuentas, Secretaría de Salud, México.

Contar con estos servicios disminuye los riesgos de enfermedades infecciosas, parasitarias y gastrointestinales, y también los riesgos en el proceso reproductivo; por ejemplo, la toxemia de embarazo (primera causa de muerte materna en el país, cuya incidencia se elevó en los cinco estados analizados), es más frecuente cuando hay o ha habido infecciones urinarias que a su vez son más fáciles de adquirir en una vivienda con malas condiciones higiénicas. Pero además, no tener estos servicios, aumenta notablemente la jornada de trabajo y el desgaste físico que implican las tareas domésticas, desgaste adicional en un periodo en el que la mujer necesita más reposo y energía por su embarazo.

Las desventajas de la pobreza y las difíciles condiciones de vida se expresan en la salud de las indígenas: su esperanza de vida al nacer es de 69 años (el promedio nacional para mujeres es de 78 años); 40 por ciento de las indígenas embarazadas y en periodo de lactancia presentan anemia (el promedio nacional es 26%); la desnutrición aumenta la probabilidad de complicaciones durante el embarazo y el parto, los partos prematuros y el bajo peso de los recién nacidos; su tasa de muerte materna –como se dijo- triplica a la media nacional; su tasa de mortalidad infantil es 58 por ciento superior a la media nacional; 44 por ciento de las y los infantes indígenas están desnutridos (el promedio nacional es 18%). El que la población indígena tenga peores condiciones de salud no se ha compensado con mayores recursos públicos; por ejemplo, en zonas indígenas de Oaxaca hay 0.13 médicos por cada mil habitantes, mientras en el estado hay 0.94 y la media nacional es de 1.38. Lo mismo sucede con las camas censables: en las zonas indígenas de Oaxaca, Veracruz y Puebla hay 0.07, 0.11 y 0.19 camas por cada 10 mil habitantes, mientras el promedio nacional es de 0.79 (Ssa, 2001).

Reconocer estos rezagos es una muestra más de que la muerte materna se asocia a problemas que no pueden resolverse sólo desde el sector salud o con acciones asistenciales aisladas. Una maternidad segura y sin riesgo exige acciones multisectoriales e integrales que involucran cambios en muy diversos planos.

El deseo y el derecho

La maternidad puede ser un suceso feliz, resultado del deseo expreso, la comprensión, la libertad y la responsabilidad de una pareja; suceso saludable y seguro si la calidad de vida de la madre es buena y si recibe la atención adecuada; pero este es un ideal que difícilmente se vive en las comunidades indígenas. La maternidad también puede ser un evento preocupante y trágico, resultado del descuido, el azar, la ignorancia, el miedo, la falta de autonomía; producto de la imposición o la violencia. Y puede devenir muerte si la mujer está enferma o débil, si su embarazo se complica y si fallan los servicios de salud. Vivencias negativas comunes en el medio indígena. Entre uno y otro polo se hallan experiencias que conjugan felicidad e ilusiones con desdichas y problemas del embarazo, el parto y el puerperio.

Si se respetaran los derechos reproductivos, la maternidad y la paternidad serían más placenteras que trágicas, pues “...la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria... y la libertad de decidir cuándo y con qué frecuencia procrear. Lleva implícito el derecho a la información, acceso a métodos anticonceptivos y a recibir servicios de salud que permitan embarazos y partos sin riesgos... incluye la salud sexual y no el mero asesoramiento en materia reproductiva.” (Fondo de Población de Naciones Unidas, 1998).

¿Disfrutan las indígenas de una vida sexual satisfactoria? ¿Son libres de decidir cuándo y con qué frecuencia se embarazan? ¿Están informadas y tienen acceso a métodos anticonceptivos? ¿Reciben servicios de salud que permitan embarazos y partos sin riesgos? ¿Tienen asesoramiento en salud sexual y no sólo en métodos anticonceptivos? ¿De qué depende que las indígenas ejerzan su derecho a una maternidad libremente elegida? ¿Depende del deseo y la responsabilidad? ¿De un destino o deber establecido al margen de la voluntad de las mujeres?

Un embarazo implica un encuentro sexual previo que, en el mejor de los casos, está basado en una atracción mutua, una expectativa de goce y un acuerdo de pareja. La mayoría de los encuentros sexuales no tienen una intención reproductiva; por lo que concebir sólo cuando se quiere ser madre, exige que la mujer y la pareja reconozcan y diferencien su deseo sexual de su deseo reproductivo. Ser madre por elección, no por destino o azar, exige admitir que la unión sexual puede ser fuente deseable y positiva de placer y realización personal y de pareja, no sólo medio para conservar la especie; por tanto, la regulación de la fecundidad es indispensable para que no todo apareamiento resulte en embarazo. Una maternidad elegida supone relaciones más equitativas y respetuosas de las mujeres con sus parejas, con sus familias, con sus comunidades, y con el personal de las instituciones que les proporcionan servicios de salud.

Las experiencias expuestas en los talleres, dejan ver que en materia de sexualidad y maternidad se reafirma un “deber ser” subordinado de las mujeres: obediencia, sumisión, resignación, estoicismo, aguante, silencio, prudencia, son atributos valorados para ellas. La sexualidad femenina está bajo censura y control de los padres, los maridos, los curas, la comunidad; el placer sexual de las mujeres se asocia al pecado o a la prostitución. Es un goce prohibido. Para las mujeres, la reproducción aparece como justificación casi única para buscar o aceptar relaciones sexuales, por lo que los embarazos quedan sujetos a una ambigüedad o confusión de deseos sexuales y reproductivos y al azar; y también a los “dictados de Dios” o del marido.

La ofertas modernas, con todo y discurso de derechos reproductivos, también tienen dos caras: por un lado llevan información, ideas libertarias y servicios; por otro, obstaculizan la libre determinación de muchas indígenas. La discriminación que ellas reportan en clínicas y unidades médicas, las presiones del personal de Oportunidades (hasta hace poco Progresa), para que las indígenas adopten un método anticonceptivo (más recientemente para que se hagan el examen papanicolau sin convencimiento de por medio), son tan violatorios de los derechos reproductivos como la imposición de los maridos o la presión de curas y vecinos para que tengan hijos sin su voluntad.

Ni los usos y costumbres comunitarios, ni los programas modernizadores garantizan una maternidad elegida y responsable o el ejercicio de los derechos reproductivos. Pero hay que considerar que las indígenas no obedecen a ciegas a todo aquel que quiera gobernar su cuerpo. Son sumisas y a la vez transgresoras.

Las participantes en los talleres expresaron valores y aspiraciones o experiencias inscritos en el rol femenino tradicional, pero simultáneamente, reseñan formas de resistencia, rebeliones verbales, actitudes y prácticas que atentan contra “esa mujer”. La imagen tradicional de lo que debe ser una mujer indígena opera como un referente indiscutible ante el que se miden constantemente, pero sería erróneo pensar que el “deber ser” es su “ser”. La escuela, los medios de comunicación, la migración, la feminización de tareas tradicionalmente masculinas, los programas de planificación familiar; así como los efectos negativos, que en carne propia viven gracias a una maternidad impuesta o negada por usos y costumbres, cuestionan la vigencia de la mujer tradicional y presionan a las indígenas a un cambio de ideas y prácticas en el plano sexual y reproductivo. Sus deseos de cambio se confrontan con el miedo y la culpa; sus transgresiones con su resistencia al cambio; una postura activa, crítica y beligerante coexiste con la pasividad y la resignación; y aunque en un mundo donde el hombre manda pueda imponerse al final la decisión masculina, eso no significa que las indígenas acepten mansamente los dictados de sus parejas ni de sus comunidades o de los médicos y prestadores de servicios. Ellas protestan y transgreden pero aún no logran construir una nueva hegemonía que incluya otra concepción de la sexualidad, de la maternidad, de las relaciones sociales.

Y es terrible descubrir que para que esta nueva hegemonía se materialice, habrá que luchar contra la tradición y también contra una modernidad impositiva sobre sus cuerpos y sus vidas. Los debates de los talleres, muestran que el camino está iniciado y que ni las mujeres ni la cultura indígena son universos cerrados e inmóviles. Y en materia de sexualidad y reproducción, quizá los últimos treinta años sean un periodo de cambio profundo y rápido, no sólo porque planificación familiar es el único programa para mujeres que ha mantenido continuidad y amplia cobertura en el medio indígena, sino porque las familias y las comunidades están modificando la distribución sexual de tareas y funciones, debido a cambios globales y a políticas nacionales que inciden directamente en sus condiciones de reproducción y en su vida cotidiana. Hay novedades gestadas desde dentro, y otras gestadas desde agentes y procesos cuyo motor se ubica lejos. Todo ello empuja a nuevas concepciones y prácticas reproductivas. Los relatos y debates de los talleres muestran este tenso proceso de cambio.

Los saberes, las costumbres

Dicen los usos y costumbres indígenas –y hubo coincidencia en todos los talleres-, que una mujer puede y debe embarazarse sólo si está casada, pero el matrimonio es un hecho decisivo que no necesariamente respeta el sentimiento ni la voluntad de las mujeres y a veces tampoco de los hombres. Para comenzar, se casan todavía adolescentes, casi niñas; una mujer de dieciocho años se considera “quedada”, y si bien de niñas han tenido enormes responsabilidades, en los pueblos indios no es costumbre que participen en la toma de decisiones, ni que pasada la infancia tengan autonomía para disponer de sus vidas. En consecuencia, muchos matrimonios indígenas son acordados por otros, aunque no en todos los casos es así: mientras en la zona tlapaneca y mixteca de Guerrero aún se acostumbra “comprar” a la novia luego de un acuerdo de suegros independiente del consentimiento de los prometidos; en la zona purépecha de Michoacán y entre los náhuas de Veracruz, se estila robar a la novia, aunque el robo ya sea sólo un rito que formaliza una decisión de las parejas; en varios casos, a la vez que noviazgos y casorios recrean usos y costumbres, se combinan con modernas prácticas que incluyen matrimonio civil y reconocimiento del derecho positivo, o se sustituyen los ritos de la compra y el robo, por la pedida de la novia y la boda.

La forma en que se inician las uniones, marca los procesos reproductivos, pues una mujer “comprada” que va a vivir a la casa del esposo, tiene que demostrar su habilidad y resistencia en el trabajo, su buen carácter y su capacidad reproductiva. No tiene la confianza, el derecho ni la libertad de incidir en su vida sexual y mucho menos de regular o posponer el inicio de su vida reproductiva. Una novia robada tampoco cuenta con muchas libertades: puede haber la confianza de un noviazgo previo y haber participado en la decisión de unirse, pero es impensable, por ejemplo, que use anticonceptivos al iniciar su matrimonio o que pida a su pareja que asuma ese cuidado, pues daría la impresión de una mujer con experiencia, en lugar de la de una joven pura y virgen. Así, la vida sexual y reproductiva de la mayoría de las indígenas, se inicia sin acuerdos de pareja sobre la vida sexual y reproductiva. “ A mí me dijeron: ‘Tú te vas a casar y te vas a casar’. Había rigor, los papás no sabían educar con buenas palabras. Y es que en la antigüedad no dejaban a las muchachas ni salir a la puerta, debía uno obedecer y callarse. Yo no sabía lo que era un noviazgo ni nada, Yo no quería casarme, me casaron a fuerza. Yo no sabía que cosa era ‘querer’ (tener relaciones sexuales). Era uno ignorante. A los dieciocho años tuve mi primer hijo y luego siete más. Ahorita ya está más conciente la mujer, las muchachas ya no debían tener tantos hijos” (Taller Puebla).[11] Según relatos de los talleres, los primeros embarazos ocurren sin mediar cuestionamiento alguno.

Aunque las indígenas no tienen la costumbre de hacerse análisis clínicos ni de consultar al doctor o a la partera cuando sospechan un embarazo, en todos los talleres expusieron exhaustivamente los síntomas que les permiten saber en un plazo relativamente corto y sin temor a duda, que están preñadas. “Se suspende la regla, da sueño y cansancio, se quita el hambre o da más, hay mareos, ascos, vómitos, dan ganas de orinar a cada rato, se mancha la cara, hay más sensibilidad en los pechos, se ponen duros, el pezón se obscurece, aparece una raya obscura del ombligo hacia abajo... crece el vientre, se siente el movimiento” (Taller Nacional). Hay quienes afirman que a algunas abuelas les basta ver los ojos de las mujeres para diagnosticar quiénes están embarazadas.

Prácticamente todas las mujeres podían identificar cuándo están esperando un hijo. En cambio, sólo las que han alcanzado cierto nivel educativo (primaria completa o secundaria) tienen una noción más clara del aparato reproductivo femenino y masculino, de sus funciones y del proceso que se inicia con la concepción y concluye con el alumbramiento. La imagen de la matriz, de un óvulo fecundado, de un feto en sus distintas fases y de lo que ocurre en su cuerpo durante el parto, eran aspectos menos conocidos.

Las estadísticas muestran que las mujeres indígenas y rurales han tenido menos acceso a la información que las urbanas y no indígenas, pero la desinformación no es pareja, como lo muestra el siguiente cuadro.

Cuadro 9

Porcentaje de mujeres en edad fértil que conoce cuando menos un método anticonceptivo. 1997

	Guerrero	Michoacán	Oaxaca	Puebla	Veracruz	Promedio nacional
Rural	79.2	92.3	78.5	86.3	95.0	90.0
Urbano	94.1	98.1	94.5	97.6	99.4	98.5
Habla lengua indígena	48.7	83.0	75.1	80.8	90.6	79.5
No habla lengua indígena	92.7	96.8	93.7	96.4	98.7	97.8

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Conapo, 2000b y 2001. Cuadernos de la salud reproductiva, (tomos sobre República mexicana, Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Puebla, Veracruz), México.

De nuestras regiones de estudio, Veracruz destaca porque sus mujeres rurales y urbanas tienen mayor conocimiento que las del resto del país, no así sus indígenas, cuyo rezago en el conocimiento sobre métodos anticonceptivos las coloca como a las mexicanas de 1976. También destaca Guerrero, por su rezago general, pero porque las indígenas de este estado apenas saben lo que las mexicanas de hace treinta años sobre métodos anticonceptivos.

Pese a estos datos, en general, las asistentes a los talleres reportaron saber de la existencia y utilidad de uno o varios métodos anticonceptivos. Algunas los usan, y mujeres en edad fértil que no los están usando o abuelas que no llegaron a emplearlos, lamentan no haber tenido esa oportunidad.

Si bien hay rezagos de información que dificultan la ejecución de sus decisiones reproductivas, la reflexión realizada en los talleres sugiere que no fue la desinformación el elemento clave para explicar su trayectoria reproductiva, pues en todos los estados, a la pregunta expresa de cuántos hijos les gustaría tener o haber tenido -contra la difundida idea de que las indígenas quieren tener familias numerosas-, la mayoría contestó que por gusto tendrían uno, dos o –unas cuantas– cuatro hijos. Sin embargo, también fue reconocido el hecho de haber tenido uno o varios embarazos que exceden su ideal reproductivo, embarazos que sin duda agudizan los riesgos para la salud y la vida de las indígenas.

El útero en disputa

Las mujeres mayores señalan que en sus tiempos no podían “cuidarse”, pero la inmensa mayoría de las que están en edad reproductiva dicen que el número de hijos que tienen o llegarán a tener no depende tanto de ellas: “En nuestros pueblos, la maternidad es muy importante, porque tener un hijo significa ser mujer. Con el matrimonio se espera que una mujer sea madre. Cuando nos casamos, lo principal es embarazarse, nadie se ‘cuida’. Por eso, el primer hijo -y quizá el segundo o el tercero- ni se planea ni no se planea. Se tiene.” (Taller de Veracruz). En el mundo indígena, matrimonio y maternidad son conceptos estrechamente ligados a lo femenino: una mujer soltera y sin hijos, no es mujer. Así, la maternidad, más que opción es un destino. Los primeros embarazos de las recién casadas dependen sobre todo de esta expectativa y norma comunitaria y familiar que de una decisión consciente. Quizá la mayoría acaba confundiendo los usos y costumbres con su propio deseo.

“Si la recién casada se embaraza luego luego, como que descansa. Aunque hay maridos indiferentes, muchos se ponen contentos; también la familia, la gente acepta con gusto esos embarazos, convida alimentos a la embarazada –frutas, atole, totopos– para que no vaya a perder al niño; la cuida, le da consejos: ‘ya no vayas a lavar al río, ya no cargues’. También te meten temores: ‘el parto es muy doloroso, es el dolor más grande del mundo’, ‘no sabes lo que te espera’, ‘ya sabrás lo que es amar a Dios en tierra ajena’. Nosotras tenemos felicidad porque vamos a ser madres, pero tenemos miedo y tratamos de darnos valor para que el niño salga bien.” (Taller de Veracruz).

No todos los embarazos son vividos del mismo modo: “Al primer hijo lo esperé con mucho amor, nomás que al mes me volví a embarazar y me preocupé mucho porque mi niño estaba muy chiquito. Antes decíamos que hay que tener los hijos que Dios quiera, llegaba la noche y venga lo que venga, ahora podríamos planificar, ¿por qué tener diez hijos si ya no hay dinero?, no hay justificación. Tengo cuatro hijos y no reniego, pero si volviera a nacer no tendría más de dos.” (Taller Guerrero). “No sólo la mujer se preocupa, también los hombres nos sentimos mal, si los hijos son muy seguidos se ve el desgaste de la mujer y nosotros sentimos más la carga” (Varón del Taller Guerrero). “Era mi sexto embarazo, yo pensaba que ya eran muchos hijos pero mi esposo no. No teníamos mucha comunicación ni cariño, pero de todas formas quería ‘domir’ conmigo (tener relaciones sexuales) porque ‘para eso se había casado’. Si por mí fuera, ya no me habría embarazado, pero volví a encargar.” (Taller Puebla).

“La presión para que las casadas tengan hijos es muy fuerte: es tan mal vista la madre soltera como la casada ‘estéril’: se dice que no sirve, que no es mujer. Si pasa tiempo y no se embaraza, hay maridos que toman un ‘permiso’ para irse con otra, la gente no lo ve mal; hay otros que devuelven la mujer a sus padres.” (Taller Oaxaca). “Los hombres son machistas, no saben de nuestro sufrimiento, se sienten dueños de nosotras y creen que si usamos pastillas (anticonceptivas) es porque queremos andar libremente con otros y no tener pruebas. Tampoco aceptan que nos ‘cuidemos’ porque al quedar embarazadas ellos demuestran que ‘todavía pueden’.” (Taller Puebla). “Hay casos de violación entre los matrimonios, muchas mujeres no quieren relaciones sexuales y las tienen a fuerza, pero además no pueden ‘cuidarse’. El hombre utiliza a la mujer y la deja embarazada.” (Taller Guerrero).

El que las casadas tengan a sus primeros hijos sin ningún cuestionamiento, pone en duda si desean ser madres o desean cumplir un mandato social establecido por los usos y costumbres.

La mayoría de las participantes en los talleres coincidieron en que a partir del tercero o cuarto hijo, los embarazos no fueron tan bienvenidos. Y es que, según cuentan, las atenciones que reciben durante el primero y quizá el segundo embarazo, van disminuyendo a medida que la familia crece. Estar embarazada se vuelve algo común que ya nadie festeja. Ellas mismas se encuentran agobiadas por el trabajo doméstico y los cuidados que deben prodigar a la familia, se acaba la posibilidad del reposo y no tienen los mismos medios para alimentarse y resolver sus necesidades materiales. Muchas se sienten agotadas pero obligadas a una rutina que en las comunidades indígenas es muy pesada, debido a la precariedad de sus medios y a la deficiencia o inexistencia de servicios en sus hogares y en sus comunidades.

No sólo estamos ante embarazos no planeados y muchas veces no deseados, sino ante un riesgo acrecentado de morir: según algunos analistas (Arroyo, 1994), la posibilidad de restituir las reservas de nutrimentos se reduce al acortar el espacio intergenésico (laspo entre uno y otro embarazo) y se dificulta más entre mujeres con nutrición deficiente, como las rurales e indígenas; se afirma que las embarazadas mayores de 40 años (como las multíparas que hablaron en los talleres) tienen un riesgo 8.6 veces mayor de morir que el grupo de 20 a 24 (Soto, 2000); también se dice que la mortalidad materna podría disminuir hasta en un 33 por ciento si las mujeres que no desean más hijos pudieran evitar el embarazo (Lagunes, 1998). Vale la pena remarcar aquí, que la mayoría de las asistentes a los talleres coincidió en que sería deseable tener pocos hijos y que un obstáculo central para reducir el número de hijos, son los desacuerdos con la pareja y la prevalencia de la decisión masculina, pues los hombres rara vez aceptan la idea de que la esposa use anticonceptivos. Son asimetrías de género que arriesgan la salud y la vida de las mujeres.

No sólo las casadas con varios hijos viven estos riesgos. Las jóvenes solteras, las separadas, las viudas, sufren cuando quedan preñadas. Y tampoco en este caso queda claro si los embarazos son un evento indeseado para ellas o si la penalización social que sufrirán por haber violado una norma del derecho consuetudinario, las hace rechazarlos: “Una mujer soltera o sola que se embaraza es mal vista, es señalada, rechazada y hasta desheredada. Embarazarse sin marido se ve como un fracaso, como una mancha imborrable, la gente dice: ‘ya dio su mal paso, es una cualquiera, ya no vale nada’. La embarazada sin marido siente vergüenza y culpa y rechaza su maternidad.” (Taller Nacional). “Yo tengo una hija que es madre soltera, se había ido a estudiar fuera del pueblo y no tuvo valor para decirme nada. Cuando me avisaron ya estaba en trabajo de parto. Era un embarazo de alto riesgo. Como había ocultado todo, no tuvo control con ningún médico y yo no tenía adónde llevarla. Andábamos de clínica en clínica y ella en shock, hasta que por fin, con una recomendación, la aceptaron en el Seguro. Se salvó de milagro, pero ¿qué pasa con las que no tienen recomendación, con las que fueron corridas por sus padres?” (Taller Veracruz). “Mi prima salió embarazada. Luego de varios meses me dijo: ‘oye, tengo este problema, no le digas a nadie’. Ocultó su embarazo, fajada hasta los siete meses, y claro, cuando le dijo a sus padres ¡La bronca que se armó!. Si te casas bien, la gente va a aceptar a tus hijos, los va a querer; los hijos de solteras son rechazados desde el vientre, en la calle y en la escuela, y a la madre ¡ni se diga!” (Taller Guerrero). ”El hombre se desaparece o aconseja: ‘no digas nada’, ‘mejor aborta’. Mi papá me advirtió: ‘si sales con tu domingo siete te voy a amarrar con una reata’, así que cuando me embaracé mejor me fui de la casa. Los hombres no se hacen responsables, somos las mujeres las que cargamos con la culpa y el problema.” (Taller Veracruz).

Las condiciones emocionales y socioculturales en que se desenvuelven los embarazos de las mujeres solas aumentan los riesgos. Soto (2000) estima que las madres solteras tienen un riesgo tres veces mayor de morir en el evento que las casadas.

Hubo coincidencia en que la mujer sola no tiene derecho a ser madre. La pena social y familiar ante la transgresión de esta norma es muy dura. La embarazada sufre el desprestigio social y se debilitan o desaparecen las redes sociales y la solidaridad de la comunidad hacia ella, de modo que la subsistencia y la vida social y familiar se tornan más difíciles o insoportables, justamente en un periodo en que necesitaría de cuidados y afecto. Si la embarazada es soltera y joven sufre castigos físicos y psicológicos de sus padres y familiares: es común que la desamparen y corran de la casa; o que por el contrario la escondan y la conviertan en una especie de esclava; hay quienes desheredan a “la hija descarriada” y hay padres que la obligan a casarse aunque ella no quiera.

Un embarazo socialmente rechazado se vive, generalmente, como un embarazo no deseado para la madre. La culpa, la depresión, la vergüenza, el ocultamiento, la mala alimentación, la imposibilidad moral y práctica para ir a una consulta médica, la posible inducción de un aborto en condiciones precarias... son sentimientos y acciones que acompañan al embarazo no deseado y que conducen a un conjunto de riesgos e incluso a la muerte. En una comunidad indígena, una madre soltera es una mujer devaluada. Y es tan temible el castigo familiar y social, que muchas, antes de ser penalizadas, deciden huir o abortar. El tema del aborto emergió como un asunto grave en varios talleres. Algunas veces, resultado de la violencia: “Mi marido me llevó al cerro a cortar tomates, allá yo me resbalé y me caí. Me pegó y me quedé solita en el cerro recogiendo los tomates. Cuando llegué a Valle (Nacional) me volvió a pegar de vuelta y a los tres días, allí estaba el aborto. Para su mamá, para su papá, para su hermana, para todos, yo era un animal que no sabía tener los hijos, ‘porque yo me los comía’.” (Taller Oaxaca).

Las indígenas no acuden a los médicos, por razones económicas y por falta de vínculo con quienes realizan estas operaciones. En sus comundades hay mujeres que toman ‘teses’, cargan cosas pesadas, caminan o corren hasta extenuarse, se dan sentones, se fajan, no comen, se meten objetos a la vagina... Otras, dicen, llegan a parir y abandonan a sus hijos en el monte. El problema no es sólo de madres solteras, sino de mujeres casadas, aunque en todos los talleres reportan que cuando se tiene pareja, es más frecuente asumir su nuevo embarazo sin intentar otras salidas. Abortos realizados bajo estas condiciones elevan el riesgo de muerte, y si Lozano et. al. (1994), sugieren que las muertes por aborto ocurren sobre todo a mujeres urbanas, derechohabientes, con estudios superiores a primaria..., es porque el derecho positivo y elho consuetudinario propician un ocultamiento total que impide conocer su incidencia real y sus secuelas en el medio rural. En muchas comunidades rurales e indígenas, donde ni siquiera muertes maternas socialmente aceptables quedan registradas, es más remoto que se asienten los datos de una mujer que ocultó sus problemas y cuyos actos son rechazados por la comunidad.

¿Por qué, si se sabe cómo evitar un embarazo ocurren estos hechos?. Algunas opinan: “Nosotras tenemos información pero no tenemos anticonceptivos. No hay anticonceptivos en los centros de salud.” (Taller Guerrero). Y el Cuadro 10 confirma que la escasez o el difícil acceso a métodos anticonceptivos es otra desigualdad social que sufren las mujeres rurales e indígenas.

Cuadro 10

Porcentaje de mujeres en edad fértil con demanda insatisfecha por lugar de residencia y lengua que habla. 1997

	Guerrero	Michoacán	Oaxaca	Puebla	Veracruz
Rural	33.9	27.9	27.2	29.3	18.3
Urbano	19.8	12.0	13.5	15.0	8.6
Habla lengua indígena	51.6	38.4	24.8	26.5	22.0
No habla lengua indígena	21.4	16.4	18.4	18.1	11.2

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: Conapo, 2000b y 2001. Cuadernos de la salud reproductiva, (tomos sobre República mexicana, Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Puebla, Veracruz), México.

La demanda insatisfecha estima al número de mujeres que han manifestado su deseo de espaciar o limitar sus embarazos y que no están usando ningún método anticonceptivo. Así que, en Guerrero, más de la mitad de las indígenas que quisieran regular su fecundidad no tienen acceso a método alguno. El estado donde las indígenas han visto más satisfecha su demanda es Veracruz que, con 22 por ciento, iguala la situación de México hace un cuarto de siglo.

Pero hay otros obstáculos. Opinan algunas jóvenes: “En los pueblos es muy mal visto que ‘planifiquen’ las solteras. No podemos comprar condones, en las comunidades todos nos conocen y sólo hay una tienda ¡Imagínense! ¡Todo el pueblo sabría que nos vamos con el novio! Sería un desprestigio. En el Centro de Salud no quieren dar condones a las mujeres, te dicen: ‘¿Tú? ¿Para qué los quieres?, son para hombres’, como si sólo los hombres pudieran prevenir. Ellos ni quieren usarlos, dicen que no hay la misma sensibilidad. Tampoco quieren que te controles, luego dicen: ‘¿Eres mula o qué?, sólo las mulas no tienen hijos’.” (Idem). Y las casadas complementan: “Eso de no poder comprar pastillas (anticonceptivas) no sólo es cosa de solteras. Tampoco las casadas podemos, la gente va a decir: ‘la esposa de fulano está usando pastillas, ha de andar por ahí... con otro’, y a quién no le importa el qué dirán.” (Idem). Las creencias religiosas también operan contra la autodeterminación de las mujeres: “En Soledad Atzompa (Veracruz) llegó hace años la iglesia La luz del mundo, y el pastor se opone a que las mujeres usen anticonceptivos. Si una niña se embaraza se la lleva el pastor hasta que tiene a su bebé.” (Taller Veracruz).

Aunque el número de usuarias de métodos anticonceptivos es un indicador que no revela si hay consentimiento informado y por tanto debiera tomarse con cuidado, las estadísticas indican que en las comunidades indígenas se usan menos anticonceptivos que en otras comunidades (ver Cuadro 11). Y esto no sólo obedece a la falta de información –que aquí se ha documentado–, ni a la escasez o dificultad en el acceso que muestra la demanda insatisfecha, quizá también obedece a que no hay la privacidad ni el anonimato que existe en otros medios sociales.

Cuadro 11

Porcentaje de mujeres en edad fértil que usa métodos anticonceptivos, según lugar de residencia y lengua que habla. 1997

	Guerrero	Michoacán	Oaxaca	Puebla	Veracruz
Media estatal	47.4	60.9	55.1	59.4	70.3
Rurales	37.7	48.6	46.8	43.6	61.6
Urbanas	54.7	67.4	65.5	66.4	76.6
Hablantes de lengua indígena	13.1	34.5*	45.7	44.5	59.9
No habla lengua indígena	53.3	62.3	62.2	62.2	71.9

*De una muestra de 100 casos

Fuente: Elaboración propia, con base en datos de: Conapo, 2000b y 2001. Cuadernos de la salud reproductiva, (tomos sobre República mexicana, Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Puebla, Veracruz), México.

Las diferencia entre usuarias rurales y urbanas de métodos anticonceptivos es significativa en todos los estados, pero las diferencias entre indígenas[12] y no indígenas es abismal. Sin embargo, hay casos y “casos”: en Veracruz, el porcentaje de indígenas que usan anticonceptivos es mayor que el de las usuarias no indígenas de Guerrero. En Michoacán, Oaxaca y Puebla, las usuarias indígenas son apenas dos tercios de las no indígenas.

Pero las decisiones reproductivas de las indígenas se dan en medio de mensajes e intereses encontrados: si por un lado hay dificultades para el uso de anticonceptivos, por otro lado hay presiones para usarlos. Fue clamor general que los programas sociales que, por ser dirigidos a mujeres, presumen tener perspectiva de género, dejen de ser usados para instaurar una especie de clientelismo antinatalista: “Progresa y Oportunidades han llegado a nuestras comunidades al grado de ofrecer láminas para construcción a cambio de que aceptes un método. Muchas aceptan para que les llegue el recurso, otras no. Alguno que otro médico respeta nuestras decisiones.” (Taller Veracruz). “Desde que entró Progresa, muchas mujeres usan anticonceptivos, dicen que si no aceptas no te dan el recurso.” (Taller Guerrero).

Los recursos de estos programas no sólo se han convertido en medio de control sobre el útero, sino sobre la vida de las mujeres, pues si bien el contar con recursos fortalece su posición al interior de la familia, también las sobrecarga de tareas y debilita su capacidad de negociación y su autonomía frente a las instituciones: “¿Es verdad que las señoras que reciben Oportunidades están obligadas a jugar voli y basquet? Aquí dicen que tenemos que jugar y poner tres pesos para balones, que si no, no hay Oportunidades.” (Taller Oaxaca). “También dicen que todas las de Oportunidades debemos desfilar el 20 de noviembre. Y hay que comprar uniforme: falda verde y blusa blanca. En Rinconada se reunieron con el profesor para ver lo de los uniformes y la promotora las ‘convenció’.” (Idem). “Queremos pedir que a las abuelitas ya no les hagan el papanicolau.” (Idem). “Nos hacen el papanicolau de sorpresa, vamos a la plática de salud, y sin más ni más nos tenemos que dejar hacer el examen. Siempre amenazan con que si no, nos borran de Oportunidades.“ (Taller Veracruz). “No es posible que las mujeres enfermas tengan que hacer las faenas de Oportunidades. Hay mujeres que hasta con fiebre van, porque si no les ponen falta y les van a quitar el recurso.” (Taller Guerrero).

El útero de las indígenas está en disputa. En esta rebatinga participan por un lado, las instituciones de salud que llevan “servicios básicos” a las comunidades, su fin es impedir la concepción en esos úteros; por otro, un séquito de maridos, familiares, paisanos y curas o pastores que se oponen a que las mujeres utilicen anticonceptivos; y finalmente, acosadas por unos y por otros, las indígenas, a veces solas y a veces apoyadas por sus parejas, por alguno que otro familiar, por una amiga, por unos cuantos médicos, abriendo un breve espacio a la autodeterminación sobre sus cuerpos, cediendo a veces a las seducciones, presiones o amenazas de aquellos que quieren expropiar sus decisiones, sobreponiéndose a veces a la presión y a la maledicencia para ejercer su voluntad y su deseo. No es fácil gozar de derechos reproductivos en el mundo indígena, pero como puede verse, concepciones arraigadas en su historia y prácticas modernizadoras dificultan el ejercicio de estos derechos humanos.

Podríamos aventurarnos a decir que el ritmo al que han ido cambiando las ideas sobre sexualidad y reproducción entre mujeres indígenas ha sido más rápido que el de sus pares masculinos. Y no sería raro, pues los programas de planificación familiar y salud materno infantil[13] han sido dirigidos casi exclusivamente a mujeres. Programas con un sesgo sexista en un medio machista, dificultan un cambio “parejo” e inciden en un mayor riesgo para la salud y la vida de las mujeres. Además, una maternidad con privaciones y con las sobrecargas de trabajo que para las mujeres han traído las políticas de ajuste, hacen más atractiva y convincente la posibilidad de regular los embarazos. Pese a tantos rezagos y problemas, muchas indígenas están luchando en la práctica por una maternidad elegida, pero en un contexto social donde “el hombre manda”, es frecuente que prevalezca la decisión de los varones.

Hay frenos y obstáculos, pero también hay cambios positivos: muchas declaran que “ahora es diferente”, que “hace veinte años las cosas eran peor”; algunas logran planear con su pareja, aunque sean ellas y no los varones quienes usen anticonceptivos; otras no comparten las decisiones con el varón, pero con o sin su consentimiento recurren a algún método, varias prefieren inyecciones, porque no se les olvida –como las pastillas- y porque su uso no puede ser detectado ni evitado fácilmente por sus parejas. Hoy, a diferencia de hace veinte años, es ya del conocimiento público que hay métodos más seguros de evitar un embarazo y está extendiéndose el uso volutario de anticonceptivos.

Médicos y parteras

En todos los talleres, las mujeres coincidieron en que un embarazo es feliz y tranquilo si al concebir están sanas y fuertes, si se comprenden y están de acuerdo con su pareja, si están contentas, si todavía no tienen hijos o sólo tienen uno o dos; si en la familia no hay muchos problemas de dinero; si el esposo es responsable y trabajador, si las quiere y las trata bien, si no las golpea, si las consiente y si no es borracho. La existencia y acceso a servicios de salud, sobre todo los modernos, fueron escasamente mencionados y se ve que para la mayoría sólo se recuerdan en situaciones de enfermedad y riesgo.

Los testimonios vertidos indican que cuando las indígenas tienen la certidumbre de estar embarazadas, no consultan al médico ni a la partera, al menos durante el primer trimestre. Las razones son varias: no parecen percibir el embarazo ni como enfermedad ni como riesgo que amerite consulta médica. Cuando una mujer da a luz dicen que “se alivió” y dan a entender que estaba enferma, pero en realidad este proceso se vive como algo natural que puede atenderse con cuidados domésticos o incluso sin cuidados; por otra parte, la escasez de recursos económicos de la mayoría ha propiciado que a los médicos se les consulte sólo en caso de dolor agudo o extrema urgencia; y finalmente, el trato que en general reciben de los galenos ahuyenta a las mujeres de los servicios médicos.

Ya en el segundo trimestre, algunas acostumbran ir con la partera a que las “sobe”, y en el último trimestre es más común que vayan a alguna revisión médica (sobre todo si piensan recurrir al médico para el parto); o a otra “sobada” o “manteada” con la partera (hincadas sobre rodillas y manos, les pasan una manta bajo el vientre) para acomodar al niño. Análisis de laboratorio sólo se hacen ante un problema grave y a veces ni así. La falta de control prenatal impide desarrollar una política preventiva eficaz. Datos nacionales y estatales confirman que esta práctica no es muy común, pues se recomienda tener cuando menos cinco consultas antes del parto, y el promedio nacional es de 4.1; Oaxaca, Puebla y Veracruz registran promedios semejantes a éste, pero Guerrero apenas alcanza 2.9 (el menor de todo México), y Michoacán 3.4 (Ssa, 2001). Se dice que en Estados Unidos, el control prenatal fue decisivo para disminuir la tasa de muerte materna de 670 por cada 100 mil NV en 1930, a 28 en 1967 y a 8 en 1996 (Soto, 2000).

A la hora del parto, la mayoría de las asistentes a los talleres declaró recurrir a las parteras, sólo una minoría dijo ir con los médicos, otro tanto reportó combinar las dos opciones en distintos momentos y unas cuantas dijeron haber parido sin ninguna ayuda. En concordancia con los talleres, otros estudios confirman que en el medio rural e indígena, las parteras siguen siendo una opción indispensable. En 1994, se calculaba que el 25 por ciento del total de nacimientos registrados anualmente eran atendidos por parteras, en 1998, este porcentaje bajó a 21 por ciento. Pero mientras en estados del Norte y del Pacífico Norte sólo atendían el tres por ciento, en zonas indígenas y rurales el porcentaje llegaba a ser de setenta, y en algunas comunidades las parteras llegan a atender el total de los partos (Sentíes, et. al., 1994). Según la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud en México de 1987 (citada por García, et. al., 1993:74), en comunidades menores de 2,500 habitantes, el 44.5 por ciento de los partos son atendidos por parteras. Datos sobre los estados de nuestro estudio revelan lo siguiente:

Cuadro 12

Porcentaje de nacimientos atendidos por partera o enfermera y de partos ocurridos en domicilio particular. 1998

Entidad	Nacimientos atendidos por partera o enfermera	Nacimientos ocurridos en domicilio particular
Guerrero	49.3	49.6
Michoacán	19.2	20.1
Oaxaca	52.8	52.6
Puebla	31.0	30.8
Veracruz	42.4	41.9
Promedio de los cinco estados	38.9	39.0
Media nacional	21.1	20.8

Fuente: Elaboración propia con base en datos de: INEGI, 2001. Mujeres y hombres en México, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, México.

Michoacán es el estado donde las parteras tienen menor responsabilidad: “sólo” atienden uno de cada cinco partos; en Veracruz y Oaxaca, el papel de las parteras es más importante que en el resto del país; pero en Guerrero y Oaxaca, las parteras asumen la mitad de la responsabilidad: uno de cada dos nacimientos es atendido por parteras. En todos los casos, el trabajo de las parteras se concentra en el medio rural e indígena, y aunque la Encuesta de Salud Reproductiva de 1999 en el área del IMSS-Solidaridad (hoy IMSS-Oportunidades), indica que la mayoría de los partos ya son atendidos por personal médico (55%) y que las parteras atienden un 35 por ciento (Conapo, 2000a), en los talleres se dijo que la mayoría de los partos son atendidos por parteras. Por otra parte, el porcentaje casi idéntico de los nacimientos en casa y los atendidos por partera o enfermera (Cuadro 12), hacen suponer las dificultades para resolver de modo adecuado las complicaciones del parto.

Las indígenas que asistieron a los talleres caen en la cuenta de que en su mayoría se cuidan más en la cuarentena que en el embarazo. Y que muchas de las que han sido atendidas por médicos durante el parto recurren a las parteras en el puerperio: “Si vas a una clínica te tienes que desvestir, te pones una bata, tienes tus dolores en un lugar frío y tu parto en una sala fría... se aflojan las coyunturas. El parto es caliente y el cuerpo necesita calor para funcionar bien. Luego del parto te tienes que quitar esa frialdad: la partera te da un té de hierbas, tu baño de temazcal, te faja, te calienta el vientre, te da masaje en las coyunturas. El cuerpo se calienta y vuelves estar como antes.” (Taller Guerrero).

En los seis talleres las indígenas abundaron en las razones de su preferencia por las parteras:

-Económicas: cobran menos (entre 300 y 600 pesos), dan facilidades de pago y reciben pagos en especie.

-Disponibilidad: están en la comunidad o muy cerca, acuden a la casa de la parturienta o en su casa; pueden hacer varias visitas domiciliarias o esperar hasta que se presente el parto.

-Culturales: hablan su misma lengua, permiten que la pareja esté presente y le asignan tareas, tienen autoridad para impedir su presencia en caso de impertinencias. Conciben el parto como un proceso “caliente” y mantienen una temperatura alta en la habitación para facilitarlo; dan masaje en el vientre con aceite, dan te de hierbas para acelerar el parto. Permiten que la mujer no se desvista durante el parto, aceptan los “partos culturales”.[14] Son comprensivas ante las carencias de infraestructura doméstica que sufre la familia.

-De género: en su mayoría son mujeres y han sentido lo que es un parto.

-Afectivas: conocen a la parturienta y la tratan con cariño, le dan confianza y valor.

Ante esta valoración, los médicos y las instituciones públicas y privadas de salud, parecen ofrecer pocas, aunque importantes ventajas, también reconocidas por las asistentes a los seis talleres:

-Equipamiento: cuentan con instalaciones, medicamentos y equipo técnico necesario para atender emergencias.

-Preparación: han estudiado y combinan conocimiento con práctica.

Las indígenas no sólo valoraron las ventajas que ofrece cada opción, sino que analizaron las desventajas: tienen claro que las parteras no pueden resolver una complicación grave, carecen de equipo e instrumental y no pueden administrar adecuadamente los medicamentos.

Las desventajas de los médicos y las instituciones públicas de salud fueron un rosario de quejas: cuesta más atenderse con ellos (un parto va de 900 a 4,000 pesos, aunque quizá la media ande por 1,500), es raro que una comunidad cuente con médico de planta o con una clínica bien puesta, generalmente hay que desplazarse para ir a un hospital o unidad médica, cuesta tiempo y dinero ir a consulta (transporte, alimentos y quizá hospedaje de la embarazada y un acompañante), no siempre hay transporte en caso de emergencia, especialmente por la noche, no reciben pacientes cualquier día ni a cualquier hora, los médicos utilizan un lenguaje incomprensible o sencillamente no explican el padecimiento ni el pronóstico (hay que tomarse la medicina a ciegas); en su mayoría son varones, a muchas de ellas no les gusta ser revisadas por un hombre y a sus maridos tampoco; no entienden lengua indígena, no escuchan al paciente, atienden mejor a los “blanquitos”, a los influyentes o a la gente que va mejor vestida, hacen esperar mucho tiempo antes de la consulta, se ponen a platicar en lugar de pasar a los pacientes, son despectivos con las indígenas.

Hay coincidencia entre las asistentes a los seis talleres en que son discriminadas por ser pobres y por ser indígenas. Ante la pregunta: “¿Cómo las discriminan?”, las respuestas fueron reveladoras, he aquí algunas: “Para llegar a la unidad médica salgo de la comunidad a las cinco de la mañana. Llego a la consulta a las ocho, pero llego cansada, empolvada o enlodada -según esté el tiempo-. Entro a la clínica y no falta quien diga: ‘salte, traes lodo, vas a ensuciar el piso’. Muchos médicos dicen algo parecido cuando entramos al consultorio.” (Taller Veracruz). “Si llegamos a la consulta y hay gente esperando, no respetan nuestro lugar, pasan primero a la gente bien, a los que tienen dinero, a nosotras nos ven así pobres, humildes y nos dejan al final. Las que sólo hablan lengua tienen más problemas, las sacan rapidito del consultorio y quién sabe de qué las curan si no pudieron decir qué tienen.” (Taller Oaxaca). También hay una queja reiterada acerca de que en las unidades médicas o clínicas a las que tienen acceso, en lugar de médicos con experiencia, hay pasantes que van a practicar, y que ellas son como conejillos de indias: “Estaba en la clínica con los dolores y llegaron como quince o veinte pasantes. Cada uno me hizo un ‘tacto’. ¡No se vale! siquiera fueran tres o cinco, pero no, eran quince o veinte metiéndome la mano. Como no saben, lastiman. Al final ya no sabía yo qué era lo que más me dolía.” (Taller Veracruz).

En cuatro de los seis talleres, las participantes consideraron que de cada diez médicos, uno o dos son amables, sensibles y atinados en sus diagnósticos y tratamientos (Nacional, Guerrero, Veracruz, Oaxaca). Cierto que no en todos los estados se quejaron tan amargamente de la medicina moderna, en Michoacán se dijo que tres o cuatro de cada diez son buenos médicos; y en Puebla y Michoacán, aunque hubo coincidencias en las críticas a los servicios médicos institucionales, pero parece que los maltratos no son tan frecuentes ni graves como en los otros estados.

De vida o muerte

Las estadísticas indican que en México, noventa y uno de cada cien embarazos se desarrollan sin complicaciones mayores, el nueve por ciento restante se cataloga como embarazo de alto riesgo (INEGI, 2001:123).[15] Estas cifras sugieren que, más o menos nueve de cada diez embarazos y partos podrían ser atendidos sin mayor problema, pero uno de cada diez resultará difícil y arriesgado. Previsiblemente, es ese diez por ciento el que nutre la estadística de muerte materna. Y es alrededor de esos casos complicados que podemos detenernos para reconocer los límites de la medicina “tradicional”[16] y la moderna, ante los casos de vida o muerte de las madres indígenas. Oigamos los testimonios:

“Mis últimos cuatro partos fueron difíciles, al quinto me dio un ataque, ya había nacido el niño y me dio el ataque a las siete de la mañana. Desperté hasta las dos de la tarde. Ya ni quería comer, quedé muy débil y a la niña ya ni le di de mamar”. “Estaba en el séptimo mes, fui a cortar leña y en una bajada húmeda me resbalé y me privé. Desperté con el llanto de mi bebé, lo recogí y recogí la placenta. Me fui caminando a mi casa. No fui con el médico, tomé baños de vapor y tomé té de hierbas”. “Mi suegro se enojaba si comía y mi suegra igual. No querían que nadie me atendiera en el parto, perdí varios bebés, hasta que nació mi último hijo, entonces sí fui a la clínica. Me gusta la partera porque no regaña, porque no deja que griten las mujeres. Dice que si gritas se te acaba la fuerza y que tienes que guardarlas para el momento.” (Taller Puebla).

“Me atendió un doctor, me tenía todo el tiempo acostada. En treinta minutos nació el bebé y la placenta. Me pusieron tres litros de sangre y suero. Estuve deciséis días internada, pidieron donadores de sangre. Yo no sabía qué pasaba, no me explicaron nada. Me atendieron bien, fueron amables, no me cobraron. Si no me hubiera atendido el doctor me hubiera muerto.” (Taller Michoacán).

“Quince días estuve con un dolor y luego nada. Nadie me llevó al doctor, ni la suegra ni mi esposo. Una señora que vivía al otro lado de mi casa me apoyó”. “Nomás con uno de mis hijos tuve problemas cuando nació, con los demás, yo sola atendía mi parto. Con el último me atendieron en el Centro de Salud. Mi hermano me llevó porque mi marido tomaba mucho, no me hacía caso y me pegaba. Yo también soy partera, pero con este último sí estaba grave. Al final, mi hijo nació bien”. “Yo no sabía que eran gemelas hasta que ya estaba para aliviarme. Una nació a las diez de la mañana y después no había dolor, pero la partera dijo que venía la otra. El doctor nunca me dijo nada, nada más ponía su aparatito y movía la cabeza. La otra nació hasta las cinco de la tarde. Mi marido fue a buscar al médico y el médico vino y me puso una inyección para que rápido se volviera a apurar el dolor. Como quien dice, el segundo fue con el médico y la primera con partera”. “Había cumplido los nueve meses y ya se habían pasado doce días de la fecha del parto. Cuando entraba la noche para mí era una angustia, porque ya no podía acostarme, no podía amanecer. Ya no dormía. Mi papá me mandó al Centro de Salud de Tuxtepec y alli me hicieron unas placas. Según salió, el bebé tenía la cabeza muy grande, pero no es cierto, simplemente medía 53 centímetros y pesaba cinco kilos y medio. Me hicieron cesárea”. “Hace ocho días fui a atender un parto aquí en Paso Nuevo (Oaxaca). Era una muchacha de dieciocho años. Dice el médico que ella iba a morir o el bebé, pero ella no quiso cesárea y yo la atendí. Ese parto estuvo dos días, porque no dolía, pero luego tuvo a su hijo normal.” (Taller Oaxaca).

“Esta señora se inflamó, se hundió después del parto. Los niños también se murieron”. “Una amiga se quedó con la placenta adentro y ya no pudo, se murió”. “Mi tía falleció de parto con asma”. “Esta muchacha murió de hemorragia en la Cruz Roja. Era mamá soltera y nadie la vio”. “Mi cuñada murió hace tres años. Nació el hijo pero la placenta no salió. Tenía cuarenta años y siete hijos. Al otro ya no aguantó.” “Mi tía murió de cashone, y es que cuando acababa de tener a su bebé, mi tío estaba borracho y abusó de ella. Y mi tía empezó a adelgazar a adelgazar, el pelo se le cayó, le dio diarrea y mi tío la amenazo: ‘si dices te voy a matar’. Ya agonizando le dijo a mi mamá”. “Hace diez años, estaba una señora en el octavo mes, estaba mala de la presión, se agitaba, le dio como un infarto, no la llevaron para sacar al bebé. Unos decían que había que llevarla, otros que no, que Dios dijo”. “Yo escuché que cuando no sale la placenta se amarra un cordón a su pie y a los quince o veinte días solita se cae”. “Cuando el bebé o la placenta no pueden salir, les meten su propia trenza en la boca para que les de asco y con el esfuerzo del vómito sacan al niño”. “A mi mamá la forzaron con el tercer bebé: la colgaron de una reata”. “Me llevaron a la cama con hemorragia y me pusieron diez inyecciones de suero, como a los diez días me hinché. Tardé mucho en deshincharme”. “Las tres veces me han metido la mano y la sentía hasta acá, por eso la gente no quiere ir al hospital”. “Ella era primeriza y su suegra era partera, la señora ya tenía antecedentes de otras que se habían muerto en sus manos. La suegra le metía la mano para que abriera el cuello de la matriz pero ella se murió de tanta hemorragia. Tuvo eso que le llaman parto obstruido”. “La señora murió, tuvo al niño pero después la placenta no cayó. Ella le decía al esposo: ‘llévame al hospital, yo siento que no voy a aguantar’. Y su marido le decía: ‘si todos los tuviste aquí porque ahora te quieres ir al hospital’. No quiso llevarla y la señora murió. Ya tenía más de diez hijos, yo creo que su cuerpo ya no aguantó”. “Mi mamá dice que antes, cuando se aliviaban con partera las forzaban, les decía: ‘Puja, puja’. Y cuando era la mera hora ya no tenían fuerza. Además dice que al nacer el niño se les abría por donde quiera, quedaban desgarradas. Eran unos ardores y unos dolores terribles. Ella decía que era mejor que les cortaran para que saliera el bebé con más facilidad.” (Taller Veracruz).

“A los cuarenta años se embarazó, pero se tuvo que inducir el parto. Estuvo tres días en la clínica, le pusieron una inyección pero no le daban seguimiento. No le dieron de comer y le dijeron que la enviarían a Chilpancingo. La regañaban, le decían que ya era vieja, que no hacía ejercicio. Ella, tenia miedo de que le hicieran cesárea. La trasladaron a un particular y le dio un shock, se le bajó el azúcar, la controlaron y por fin pudo nacer bien el niño”. “Mi nuera se desmayó cuando nació el bebé y no podía volver ni salir la placenta”. “Mi hija la llevé un sábado como a las ocho, me la regresaron por ser primeriza, a la una de la mañana la vuelvo a llevar: ‘Señora llévesela, el parto si bien le va será hasta el lunes’. Y luego mi hija se siente peor, va la partera a la casa y la niña nació a las cinco de la mañana”. “Mi nuera iba a tener un bebé, va y no la reciben: que faltan cuatro días. La volvieron a revisar y con sangrado, pero los médicos platicando. Ella que no aguantaba los dolores. Y de pronto se ve que ya viene la cabecita, entonces sí, a correr los doctores.” (Taller Guerrero).

Al recordar, las mujeres reviven el drama, el dolor, la angustia y la muerte que acompaña a cada caso. Según los testimonios, llegar a situaciones límite tiene que ver con muchos factores: inconciencia ante el riesgo; complicaciones inesperadas; morosidad o negativa para buscar atención médica; la violencia, agresión o maltrato por parte de maridos y/o familiares; cargas excesivas de trabajo y accidentes de las embarazadas; mala calidad o falta de atención médica; irresponsabilidad y/o falta de capacidad médica y de parteras; abuso sexual de las parejas en el puerperio... una posición subordinada o devaluada de las mujeres, cuya suerte, en medio de la gravedad, se juega en la voluntad y decisión de otros familiares y agentes. ¿Cómo enfrentar tanto riesgo?

Modernos y tradicionales ante el riesgo

La Norma oficial mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recién nacido (Ssa, 1995), establece un conjunto de pautas que deben seguir todas las instituciones públicas, sociales y privadas de salud. Entre sus disposiciones más importantes se encuentran:

-Para el embarazo: cinco consultas prenatales para la embarazada de bajo riesgo y si el parto se prolonga más de 40 y hasta 42 semanas, las consultas deberán hacerse cada semana. Elaborar historia clínica; identificar signos de alarma; valorar riesgo obstétrico; determinar biometría hemática completa, glucemia, VDRL, grupo sanguíneo y examen general de orina (implican pruebas de laboratorio); prescripción de hierro y ácido fólico, aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico; orientación nutricional, promover que la embarazada acuda con su pareja a consulta, promover lactancia materna y promover y orientar sobre planificación familiar.

-Para el parto: toda mujer debe tener un expediente clínico, no se deben emplear analgésicos, sedantes ni anestesia en un parto normal; seguir lineamientos para indicar cesárea; sólo por prescripción médica y notificando a la mujer se puede rasurar el vello púbico y aplicar un enema evacuante; la atención de una mujer con emergencia obstétrica es prioritaria; la atención debe ser con calidad y calidez.

-Para el puerperio: vigilancia de las primeras 24 horas, inicio de lactancia materna exclusiva, orientación a la madre sobre signos de alarma; tres consultas durante los 42 días de puerperio.

Si la Norma se cumpliera cabalmente, es seguro que se habrían evitado muchas muertes, pero su cumplimiento presupone que todas las embarazadas están en condiciones de buscar atención médica, que la maternidad se ha medicalizado totalmente y que el sistema de salud funciona bien. En otras palabras, supone que toda mujer recurre y tiene acceso a servicios médicos institucionales; que en estas instituciones hay infraestructura y recursos materiales y humanos suficientes para atender a todas las embarazadas; y que las indígenas son atendidas con calidad y calidez. Estas premisas no son reales, varios de los testimonios incluidos en este texto lo desdicen: ni las instituciones de salud cubren todos los servicios prometidos, ni las madres se han puesto totalmente en manos de instituciones y médicos -sea por impedimentos ajenos a su deseo o por preferir otros servicios-; ni la mayoría de los prestadores de servicios otorgan servicios con calidad y calidez a las indígenas.

Suponer que la atención a la maternidad se ha medicalizado totalmente -recuérdese que tan sólo en Guerrero y Oaxaca la mitad de los nacimientos son atendidos por parteras-, no sólo es una forma más de discriminación étnica -aquí en el terreno médico-, sino una grave omisión o ceguera que puede tener efectos en la vida y la salud de las madres. No se trata de reivindicar a las parteras a costa de vidas ajenas, sino de reconocer que la posibilidad de evitar muertes maternas, pasa por considerar la importancia, los aciertos y los límites del servicio que proporcionan.

¿Qué normas regulan el trabajo de las parteras? ¿Cuáles de sus prácticas se deben ratificar e incluso difundir en las instituciones médicas, cuáles deben evitarse y hasta prohibirse? ¿Bajo qué circunstancias pueden recetar o utilizar medicina de patente?[17] ¿Qué ventajas o riesgos tienen las infusiones para facilitar la dilatación durante el parto o para contraer la matriz después del éste? ¿Qué ventajas o riesgos tiene el “parto caliente”, las manteadas y sobadas, el temazcal? ¿En qué momento o situaciones incurren en irresponsabilidad o negligencia? ¿Quién dicta y valida las normas?

La práctica institucional ha sido más flexible que la Norma: varios programas gubernamentales de atención materno infantil, en especial los orientados a población rural e indígena que reside en municipios de alta o muy alta marginación y en comunidades dispersas y alejadas, recurren a “auxiliares” de salud formados en la tradición y capacitados o re-capacitados por las instituciones, entre ellos se encuentran muchas parteras (Sentíes, 1994; Galante y Castañeda, 1997).

El Programa de Ampliación de Cobertura (dirigido a la población sin acceso a servicios de salud, hoy ya en extinción debido a que oficialmente se dice que hay cobertura universal); el Programa de Apoyo a Zonas Indígenas; el Programa Oportunidades, antes Progresa (tiene un componente de salud); el IMSS-Oportunidades, antes IMSS-Solidaridad (dirigido a población dispersa, de escasos recursos y no derechohabiente del medio rural); y el reciente Programa de Acción: Arranque Parejo en la Vida (para los municipios más marginados del país entre los que se encuentran las zonas indígenas); son los más importantes que llegan a las madres indígenas del campo. A excepción de Arranque Parejo en la Vida (que para reducir el número de defunciones maternas, propone una red de servicios, una estrategia de regionalización y un modelo operativo distinto), los otros programas, que son los que realmente están llegando a las comunidades, prometen un “paquete básico de servicios de salud” (PBSS).

El PBSS está integrado por trece acciones, la tercera es “Atención al embarazo, parto y puerperio” (www.ssaver.gob.mx/Servicios_de_Salud). Los servicios que el PBSS ofrece a las madres son: identificación de embarazadas, consulta prenatal de primera vez y subsecuente, aplicación de toxoide tetánico, ministración de hierro y ácido fólico a embarazadas, promoción de lactancia materna, identificación y referencia de mujeres con embarazo de alto riesgo, consejería en planificación familiar, atención del parto eutócico (normal), atención del puerperio y educación para la salud. En términos generales, el PBSS se apega a la Norma, pero deja fuera los estudios de laboratorio (biometría hemática completa, glucemia, VDRL, grupo sanguíneo, examen general de orina), que sí están incluidos en ella. El examen de orina es importante para detectar infecciones renales que pueden anteceder a la toxemia de embarazo (primera causa de muerte materna); la bometría hemática permitiría detectar, entre otras cosas, deficiencias nutricionales que complican los embarazos y que pueden producir hemorragias durante el embarazo y el parto (segunda causa de muerte materna) y graves daños a la salud de la madre (Eibenschutz, 2003). En este sentido, el PBSS incumple la Norma Oficial, pero sobre todo, pone en riesgo la salud y la vida de las madres.

De todas formas, si estos servicios, ya recortados en el paquete básico, llegaran a las indígenas, sería un avance sustantivo; sin embargo, la opinión de las indígenas dista mucho de las promesas oficiales: los servicios médicos no son accesibles; la consulta prenatal voluntaria o conciente es esporádica o nula; la consulta que ofrece el Programa Oportunidades, más que una revisión es un burocrático “pase de lista” ineludible so pena de perder los subsidios; las mujeres dicen que cuando tienen dudas o molestias no son escuchadas por los médicos y que en algunas ocasiones, los médicos les “perdonan” las pláticas de salud para poder irse rápido. Como en otros programas, también hay saldos positivos: las mujeres sienten que unos cuantos médicos son amables (10 o 20%) y están francamente interesados en su salud.

Lejos de esta apreciación crítica, los reportes gubernamentales son optimistas: si en 1994 se contaban diez millones de mexicanos sin servicios de salud, en el año 2000 se dijo haber superado totalmente este rezago, por tanto, todas las madres tendrían acceso cuando menos al PBSS. Los diez millones de “nadahabientes” fueron cubiertos por el Programa de Ampliación de Cobertura (8.1 millones de personas, 5 de las cuales residían en municipios indígenas).[18] El Programa de Apoyo a Zonas Indígenas (531 localidades a poco más de 300 mil indígenas).[19] El Progresa, hoy Oportunidades (2.6 millones de familias). El IMSS-Solidaridad, Hoy IMSS-Oportunidades (16 mil localidades marginadas de 17 estados, donde atiende a 11 millones de personas)[20] (Poder Ejecutivo Federal, 2000). En conjunto, la cobertura oficial de estos programas abarca a 22 millones de personas, ochenta y nueve por ciento del total de pobladores rurales (INEGI, 2001) ¿Dónde está el problema?

Más cifras oficiales: en 1991 existían 537 unidades médicas de primer nivel (unidades médicas para consulta) y cuatro de segundo nivel (hospitales generales) en las comunidades mayoritariamente indígenas. En 1997, la infraestructura se elevó a 2,035 y a 31 respectivamente (Ssa, 2001). Pero basta salirse de la numeralia y oír no sólo las críticas de las indígenas en los talleres; sino las quejas y demandas de los propios trabajadores de la salud, para darse cuenta de que estos servicios están desmoronándose: apenas en enero de 2003 la prensa reporta que: “Desde las zonas rurales más pobres y apartadas del país, llegaron... a la Ciudad de México cientos de médicos y personal auxiliar del programa IMSS-Oportunidades, para exigir condiciones laborales mínimas, como jornada de ocho horas, seguridad social y derecho a empleo fijo... Laboran 36 horas seguidas... y ante la ausencia de galenos, las auxiliares atienden partos y hemorragias... Pero además, son los que ‘dan la cara a la comunidad’ al aplicar una veintena de programas de salud y sociales básicos.” (Marínez, 2003). Bajo estas condiciones ¿Será posible la atención integral del embarazo, parto y puerperio? ¿Será posible exigir calidad y calidez a los prestadores de servicios?. Sobre el Hospital Juárez de la capital del país, los médicos dicen que: “Las embarazadas llegan a dar a luz... y son recibidas aun cuando por falta de equipo y personal... la seguridad de la madre y el bebé sea nula... si bien (el Hospital) está abierto las 24 horas, en las noches y fines de semana no es seguro que haya un solo doctor para atender urgencias... en el área de gineco-obstetricia... conviven las mujeres en labor de parto, las que ya dieron a luz, el cunero patológico... e incluso pacientes de cirugía ginecológica, sin que exista entre ellos separación alguna que elimine los riesgos de infecciones por virus o bacterias.” (Cruz, 2003). Si así están los servicios en la capital ¿Qué puede esperarse en las regiones indígenas?

En Valle Nacional (Oaxaca), luego de que en el taller las mujeres protestaron airadamente por el trato que reciben en el Centro de Salud, entrevistamos a la médica residente: “Aquí trabaja una doctora que es la directora del Centro, otra médica y yo, que soy residente. También hay varias enfermeras. La Directora del Centro no da consulta, sólo dirige el centro; la otra doctora entra a las ocho y se va a las dos y media. Somos las residentes (doctora y enfermera) quienes damos consulta por la mañana y por la tarde, estamos de guardia todas las noches y también los fines de semana. Hay veces que no podemos ni salir a comer. No nos damos abasto. La directora debía trabajar. Hemos pedido horario, tenemos derecho de salir a comer. La gente tiene un mal concepto de este Centro porque hay largos tiempos de espera en la consulta. Nosotras, con tanto paciente estamos ante una disyuntiva: o damos calidad y tiempo o recibimos rápido.” (Cruz, 2002). Otra entrevista realizada en Ometepec, Guerrero, tampoco permite hacer cuentas muy alegres: “El edificio de este hospital regional es bonito, pero la dotación de medicamentos ha bajado. Antes teníamos el cuadro básico, ahora vamos a la farmacia y está semivacía. Los pacientes tienen que comprar sus medicinas y a pesar de todo, la institución tiene más capacidad de trabajo.” (Cortés Torreblanca, 2002).

Para las indígenas, los programas oficiales ofrecen pocos, deficientes y caros servicios de salud. En parte por estas razones, en parte por costumbre y preferencia, muchas siguen buscando a las parteras. Veámos quiénes son estas prestadoras de servicios:

Una encuesta realizada a 11, 254 parteras de todo el país, arroja los siguientes datos: de cada cien parteras 83 son mayores de 40 años; sólo 61 saben leer y escribir; 84 hablan español, 10 hablan español y otro idioma, 5 sólo hablan otro idioma; 47 viven en regiones muy marginadas, 40 en viviendas en malas condiciones, 45 en localidades donde no hay servicios de salud (Sentíes, et. al., 1994). Como puede verse, la mayoría de las parteras comparte rezagos educativos y sociales de las mujeres que habitan en zonas pobres, pero su trabajo es esencial, pues 45 de cada cien residen en localidades sin otra opción de servicios de salud.

En la misma encuesta se reporta que de cada cien parteras, 35 aprendieron solas a atender partos, 68 han recibido alguna capacitación, 52 recibieron capacitación sobre embarazos de alto riesgo; 81 atienden los partos en casa de las pacientes, 11 en casa de la partera y 2 en unidad de la Ssa; 92 dicen lavarse las manos antes de atender un parto, 71 se desinfectan las manos, 75 lavan al paciente, 39 desinfectan a la paciente, 81 usan paños limpios, 17 se ponen bata estéril, 36 usan guantes estériles y 32 usan otros materiales estériles; 26 atienden el parto en el suelo, 70 en la cama; 13 colocan a la mujer arrodillada durante el parto, y 5 en cuclillas; 69 acomodan al niño, 62 soban y 34 acostumbran hacer fuerza en el vientre para que salga el niño; 51 dan consulta postparto; 25 reportan usar remedios durante el embarazo, 29 en el parto y 17 en el puerperio; 26 usan remedios para apresurar el parto y 22 usan medicamentos para el mismo fin; en caso de complicaciones, 45 acuden a médico o enfermera y 42 a alguna Unidad de Salud (Idem). Otro estudio realizado en el estado de Morelos concluye que de cada cien parteras sólo 55 percibían el riesgo relacionado con la paridad, 44 el asociado al espacio intergenésico, 41 los derivados de embarazos anteriores, y 36 los que se vinculan con enfermedades y operaciones previas. La mayor percepción del riesgo (67 de cada 100) fue sobre disminución de movimientos fetales, y la menor (11) estaba relacionada con embarazos de mujeres muy jóvenes (García, et. al, 1992).

Como se ve, la capacitación de las parteras ha sido una tarea inconclusa, de modo que muchas no están suficientemente preparadas para cumplir la función vital que tienen en las comunidades indígenas y rurales. Ni siquiera las prácticas asépticas del parto se han generalizado; y apenas la mitad de las parteras ha recibido cursos para identificar embarazos de alto riesgo, que tendrían más probabilidad de acabar en muerte.

La vida de las madres indígenas no está asegurada ni por médicos e instituciones modernas, ni por parteras y médicos tradicionales. Ninguna opción aislada podría resolver el reto de reducir sustancialmente los índices de mortalidad materna en las comunidades indígenas.

Las falsas disyuntivas

Pese a las deficiencias en la preparación y desempeño de las parteras y al hecho de que ante una complicación del embarazo o el parto puede ser decisiva la atención médica para salvar vidas; hay razones de peso para sugerir un reposicionamiento a favor de las parteras en lugar de prescindir de ellas y medicalizar totalmente la atención a las madres. En primer lugar, aunque se quisiera, es difícil sustuirlas, quizá no falten médicos[21] sino espíritu de servicio y disposición de los galenos, pues las mujeres perciben que para ellos, ir a trabajar a una zona indígena, es como un castigo contra el que se rebelan a través del cuerpo y la atención de las pacientes, castigo del que huyen tan pronto tienen oportunidad; en segundo lugar, porque una opción medicalizada no sólo requiere disposición sino recursos financieros que los últimos tres gobiernos y la presente administración no han estado dispuestos a ampliar (más adelante se toca ese punto). En tercer lugar, las parteras son depositarias de un saber ancestral poco reconocido por el modelo médico hegemónico, saber que es patrimonio cultural de los pueblos indígenas, no sólo reliquia del pasado sino cultura viva y, en algunas situaciones, superior a la opción moderna.[22] En cuarto y último lugar, este saber está asociado a un grupo social subordinado y, por ese hecho, el reconocimiento del saber y autoridad de las parteras contribuye a una valoración social de las mujeres. El problema entonces no es cómo sustituir o desplazar a estas trabajadoras de la salud, sino cómo prepararlas mejor para que cumplan eficaz y responsablemente su labor, cómo capacitarlas para reconocer sus límites ante los riesgos de la maternidad; cómo retribuir un saber, una experiencia y un trabajo que casi gratuitamente se ocupa de cuando menos un tercio de la salud materna, atención que el Estado debiera proporcionar.

Pero esto es apenas una parte. La otra exige reconocer el saber, el trabajo, las potencialidades y los retos de la medicina moderna y sus instituciones. Armas indispensables para enfrentar la muerte materna. Los recursos financieros para solventar muchísimas necesidades de las instituciones médicas y una actitud más abierta y dialogante de médicos y enfermeras ante las parteras y las propias madres indígenas son clave para mejorar sus servicios.

En este terreno, tampoco se tiene que comenzar de cero. Entre las experiencias más recientes que pudimos conocer se encuentra una en la que medicina tradicional y moderna han entablado un diálogo más respetuoso y horizontal que está arrojando luces y resultados alentadores: nos referimos al Plan Piloto de salud reproductiva, iniciado en 1997 en Cuetzalan, Puebla. El 70 por ciento de los habitantes de este municipio hablan náhuatl y el Plan Piloto va dirigido precisamente a la población indígena. “Se da una atención integral: desde el embarazo hasta el puerperio. Hay médicos permanentes, pero en interrelación con las parteras; así que algunas parteras llevan a sus pacientes a las Unidades Médicas, a las Casas de Salud o al Hospital General y allí las atienden. También pueden referir sus casos complicados y los aceptamos. Trabajamos más coordinados. Para establecer una mejor relación entre institución y médicos tradicionales buscamos asesoría psicopedagógica, para ver cómo podría integrarse la institución con el personal comunitario. A los médicos nos cuesta mucho trabajo. La atención a las pacientes es gratuita; además hay un albergue para que cuando los pacientes llegan fuera de las horas de consulta o antes del parto, tengan donde dormir sin pagar nada.” (Molina, 2002).

Una opción de este tipo, donde a algunas dificultades logísticas (como hospedaje), obstáculos económicos (como el costo de los servicios), o preferencias por un tipo de atención que en ciertos casos puede traer riesgo (como la atención de parteras en casos complicados); se les ha dado una respuesta favorable a las madres y a las parteras, está dando frutos. Según la coordinadora del Plan Piloto, han disminuido a cero los casos de muerte materna en el 2001. Quizá desde aquí se marcan directrices que, adaptadas a otras regiones y circunstancias, pueden ser una alternativa viable. Ello exige modificar concepciones, normas, programas y enfoques institucionales para dar cabida a una relación complementaria, incluyente y horizontal entre las prácticas tradicionales y modernas, en el campo de la atención materna para mujeres indígenas y rurales.

El dinero o la vida

Pese a los pendientes de la política pública en salud materna, los programas oficiales contienen propósitos plausibles y una comprensión cada vez más fina del problema de la muerte materna. Pero la “prueba de los pesos” hace evidente que los diagnósticos, las estadísticas y los propósitos de los programas oficiales no corresponden a los recursos financieros, pues en el gasto público se ha dado prioridad a otros asuntos.

Cuadro 13

Evolución del gasto social y del gasto en salud reproductiva 1994-1997

Millones de pesos de 1994

	Gasto Social		Gasto en Salud Reproductiva
Año	$	%	$	%
1994	124, 587.64	100.00	4,245.40	100.00
1995	98,796.54	72.30	3,348.68	78.88
1996	104,531.32	83.90	3,049.26	71.83
1997	117,341.53	94.18	3,087.21	72.72

Fuente: elaboración propia, con base en datos de: Poder Ejecutivo Federal, 2000. 6º Informe de Gobierno del Presidente Ernesto Zedillo Ponce de León, México; Ssa, 1994, 1995, 1996 y 1997. Boletín de Información Estadística de la Ssa, México; y Consejo Nacional de Población, 1999. Ejecución del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, México, Informe, Comité Técnico para la Revisión de Avances CIPD+5, México.

Mientras en 1997 el gasto social casi recuperaba los niveles de 1994,[23] el gasto global en salud reproductiva representaba apenas el 73 por ciento de los pesos gastados en 1994. El desplome no corresponde a una reducción de las necesidades, problemas o compromisos gubernamentales en torno a la salud reproductiva.

Cuadro 14

Evolución del Gasto en Salud Reproductiva 1994-1997

Miles de pesos de 1994

Concepto	1994		1995		1996		1997
	$	%	$	%	$	%	$	%
Planificación Familiar	334,437.2	100	184,193.1	55.08	213,922.2	63.96	128,017.2	38.28
Salud Materno infantil	415,373.7	100	302,637.1	72.86	289,920.4	69.80	318,673.4	76.72
Consulta externa ginecobstétrica	135,915.6	100	103,634.1	76.25	111,712.0	82.20	88,968.0	65.46
Hospitalización ginecobstétrica	3,318,477.5	100	2,729,266.4	82.24	2,419,365.0	72.91	2,524,150.2	76.06
Presupuesto VIH-Sida	11,000.0	100	8,029.8	73.11	6,936.5	63.06	10,001.1	90.92
Conapo y Coespos	30,200.4	100	20,920.4	69.27	17,406.3	57.64	17,399.2	57.61
Total en Salud Reproductiva	4,245,404.4	100	3,348,680.9	78.88	3,049,262.4	71.83	3,087,209.1	72.72

Fuente: Elaboración propia con base en: Ssa, 1994, 1995, 1996 y 1997. Boletín de Información estadística de la Ssa, México (para planificación familiar, salud materno infantil, consulta externa ginecobstétrica y hospitalización ginecobstétrica). El gasto en Consulta externa ginecobstétrica y en Hospitalización ginecobstétrica se estimó aplicando al total de consulta externa y al total de hospitalización general los porcentajes correspondientes a la consulta ginecobstétrica y a los egresos hospitaliarios ginecobstétricos. Los gastos de VIH-Sida y del Conapo y Coespos, fueron tomados del Consejo Nacional de Población, 1999. Ejecución del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, México, Informe, Comité Técnico para la Revisión de Avances CIPD+5, México.

Los datos indican que entre los gastos de salud reproductiva fue “planificación familiar” el que sufrió un desplome más severo (apenas cuenta con 39 centavos por cada peso que tuvo en 1994); pero en 1997, los tres rubros de los que depende el gasto en salud materna: salud materno infantil, consulta externa ginecobstétrica y hospitalización ginecobstétrica,[24] también sufrieron una caída significativa: en términos reales sólo se dispuso de 75 por ciento de su presupuesto de 1994 (Cuadro 15). Y a la reducción general de los rubros habría que añadir otra consideración: los pesos que ahí aparecen se comparten entre madres e infantes, y según parece, los niños absorben una buena parte de los recursos.

Cuadro 15

Evolución del gasto en salud materna, 1994-1997

Miles de pesos de 1994

Concepto	1994		1995		1996		1997
	$	%	$	%	$	%	$	%
Salud Materno infantil	415,373.7	100	302,637.1	72.86	289,920.4	69.80	318,673.4	76.72
Consulta externa ginecobstétrica	135,915.6	100	103,634.1	76.25	111,712.0	82.20	88,968.0	65.46
Hospitalización ginecobstétrica	3,318,477.5	100	2,729,266.4	82.24	2,419,365.0	72.91	2,524,150.2	76.06
Total	3869766.8	100	3,135,537.6	81.0	2,820,997.4	72.9	2,931,791.6	75.76

Fuente: Elaboración propia con base en: Ssa, 1994, 1995, 1996 y 1997. Boletín de Información estadística de la Ssa, México. El gasto en Consulta externa ginecobstétrica y en Hospitalización ginecobstétrica se estimó aplicando al total de consulta externa y al total de hospitalización general los porcentajes correspondientes a la consulta ginecobstétrica y a los egresos hospitaliarios ginecobstétricos.

A partir de 1998, una nueva presentación de la estadística presupuestal impide reconstruir el gasto en salud materna. En el 2002 se identifica el presupuesto del Programa Arranque Parejo en la Vida, cuyo monto total, 67 millones de pesos (Equidad, 2002), permitiría disponer de sólo 470 pesos diarios en los 391 municipios que concentran el 70% de las muertes maternas. Cifra ridícula ante los problemas y carencias que viven las madres de estos municipios y ante las promesas y metas del propio Programa (disminuir en 35% la tasa de mortalidad materna). El Arranque Parejo se intenta apoyar en la caridad de una sociedad muy dispareja, pues entre sus “componentes estratégicos” se halla el “conformar una red de apoyo estatal para la gestión de recursos financieros y materiales externos a las instituciones del sector salud necesarios para la operación del programa.”

No se trata de rechazar donaciones, pero cuando un programa público tan ambicioso como el Arranque Parejo en la Vida (en promesas supera al PBSS) tiene un presupuesto tan insignificante, no sólo dispensa al Estado su responsabilidad social en materia de salud y de salud reproductiva, sino que difícilmente logrará sus metas a base de caridad; más aún si vemos que el gasto público percápita en los cinco estados que nos ocupan es menor a la media nacional (Cuadro 16) y que en las zonas indígenas este gasto es menor al de sus medias estatales.

Cuadro 16

Gasto percápita nacional y estatal. 1999.

Entidad	Gasto percápita en salud	% con respecto a la media nacional
Guerrero	685.8	56
Michoacán	622.9	51
Oaxaca	608.2	50
Puebla	664.0	55
Veracruz	882.7	73
Media nacional	1214.8	100

Fuente: Elaboración propia con base en datos de Ssa, 2001.

La “prueba de los pesos” muestra que la vida y la muerte de las madres indígenas sigue siendo un asunto secundario para las finanzas públicas a pesar del discurso y los compromisos adquiridos en foros internacionales y frente a la sociedad mexicana. Pero alguien paga, con su bolsillo, con su salud o con su vida este ahorro estatal y esta esperanza en la caridad.

Conclusiones y recomendaciones

1. La mortalidad materna es un suceso injusto y vergonzoso cuya magnitud prácticamente se ha mantenido constante en México durante la última década. El país entero carga con un rezago que debe superarse. Sin embargo, la muerte no es pareja: pese al subregistro reconocido oficialmente, los datos disponibles dejan claro que las mujeres con mayor riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio, son madres de escasos recursos, no derechohabientes, con bajos índices de escolaridad; que residen en municipios de alta marginación y en comunidades rurales de menos de 2,500 habitantes, generalmente dispersas y alejadas de las urbes.

2. Pobres entre las pobres, la mayoría de las indígenas cubre prácticamente todas las características desventajosas que elevan el riesgo de morir durante el proceso reproductivo. Documentos y datos oficiales permiten afirmar que para las madres de los pueblos indios, el riesgo de morir entre la concepción y la cuarentena, es tres veces mayor que para el resto de las mujeres del país.

3. Los reportes oficiales indican que a partir del año 2000 todo mexicano tiene acceso a servicios de salud, incluida la atención durante el embarazo, el parto y el puerperio, por lo que, se dice, el reto actual del gobierno ya no es llevar servicios sino elevar la “calidad” de la atención. Sin embargo, las indígenas señalan que residir en comunidades pequeñas, dispersas y alejadas de los centros urbanos, restringe su acceso real a los servicios de salud, pues en sus pueblos hay menos unidades médicas, clínicas y hospitales, y las que existen tienen escasa dotación de medicamentos, instrumental y equipo; también reportan que muchas veces no tienen suficiente personal, y que sólo hay servicio en horario de oficina o esporádicamente.

4. A las desventajas enunciadas se suman las dificultades logísticas, pues muchísimas comunidades indígenas tienen una deficiente infraestructura de servicios públicos y de comunicaciones; de modo que no es fácil, rápido ni barato acudir a localidades o ciudades cercanas para recibir atención médica con oportunidad.

5. Considerar que la población rural tiene cobertura por el simple hecho de ubicarse a 60 minutos de la unidad de servicios más próxima, revela los límites del criterio geográfico, pues el acceso real a los servicios depende también de factores funcionales (¿funciona la unidad médica, hay servicio todos los días, hay personal suficiente, equipo y medicamentos?), económicos (¿cuenta la paciente con recursos económicos?), logísticos (¿hay transporte cuando se presenta necesidad o emergencia?) y culturales (¿la diferencia de lengua, vestimenta, pertenencia étnica se traduce en discriminación?, de género (¿la posición de la mujer en la familia, la comunidad y ante las instituciones de salud dificulta su atención?). La cobertura de servicios de salud tendría que evaluarse con algo más que el criterio geográfico.

6. Si la medicina moderna y las instituciones del sector salud resultan poco accesibles para las mujeres indígenas, la medicina tradicional aparece como una alternativa valorada positivamente por la mayoría de ellas y por sus parejas: la disponibilidad y fácil acceso de las parteras, el bajo costo de sus servicios, las facilidades de pago, el que en su mayoría sean mujeres, el que paciente y médica compartan lengua y cultura, la calidez del trato, la visita domiciliaria, la seguridad que infunden a las parturientas, los servicios adicionales (hacer el caldo de gallina después del parto, lavar toda la ropa usada en este evento, dar tisanas, dar baño de temazcal, fajar durante el puerperio); hacen de las parteras actrices importantes y difícilmente sustituibles en la atención de las madres indígenas.

7. No obstante las ventajas de las parteras, los límites de la preparación y recursos con que cuentan estas servidoras de la salud se encuentran fatalmente ante las complicaciones del embarazo y el parto, que generalmente requiere de personal especializados y equipo del que sólo disponen las instituciones médicas. Y es ese universo de casos complicados el que engrosa la estadística de mortalidad materna.

8. Nueve de cada diez eventos reproductivos se desarrollan normalmente. Nueve de cada diez mujeres embarazadas puede recurrir a una partera y recibir atención adecuada si es que la partera conoce procedimientos adecuados y condiciones de higiene. Sin embargo, de acuerdo a la estadística, una de cada diez embarazadas tiene complicaciones. Para evitar que la complicación se convierta en muerte se requiere que embarazads, familiares y parteras detecten oportunamente el riesgo; y también que la madre sea aceptada sin perdida de tiempo en instituciones de salud que cuenten con el personal y los recursos adecuados.

9. La mayor parte de las muertes maternas se presenta entre el trabajo de parto y las siguientes 24 horas, lo cual indica que en caso de complicaciones no hay tiempo que perder. Así que el establecimiento previo de acuerdos entre el sistema tradicional (parteras) y el moderno (médicos, hospitales o clínicas...) es indispensable para que las mujeres salven la vida.

10. La maternidad sigue siendo un destino incuestionable y casi ineludible para las mujeres indígenas. Aunque todas las participantes en los talleres mostraron el deseo de tener descendencia si están casadas, todas manifestaron también su deseo de limitar el número de embarazos y de hijos a dos o tres, y sin embargo, son muy pocas las que pueden ejercer realmente su derecho a decidir cuándo y cuántas veces se embarazan. Esta falta de autonomía sobre sus cuerpos y su maternidad aumenta el riesgo de muerte, pues las madres adolescentes o añosas, así como los embarazos frecuentes y numerosos inciden en mayores riesgos de muerte.

11. La dificultad de las mujeres para tomar sus decisiones reproductivas tiene que ver con el papel y la posición que ocupan en las sociedades indígenas y con una concepción de las relaciones entre hombres y mujeres que incluye la sexualidad. La psoibilidad de decidir libremente su maternidad pasa por redefinir también el ámbito de las libertades sexuales no sólo los elementos directamente reproductivos: algunas prácticas sociales como la unión matrimonial a temprana edad (a los 16 o 18 años son mujeres “quedadas”); la oposición frecuente de los maridos para que las esposas usen anticonceptivos; la creencia de que la hombría se hace patente en una mujer preñada; dan como resultado madres adolescentes o demasiado “añosas”; mujeres excesivamente prolíficas, debilitadas, anémicas y agotadas por los frecuentes embarazos, por la mala alimentación y por las sobrecargas de trabajo. Situación que las hace más vulnerables ante los riesgos y la energía vital que consume cualquier embarazo.

12. Para mujeres solas o con pareja, el deseo real y la voluntad de tener descendencia quedan ocultos por la obligación o la penalización social: las casadas están compulsivamente obligadas a tener hijos; las solas ferreamente sometidas a un veto. Deseos y voluntades de ambos grupos quedan sepultados por la fuerza del derecho consuetudinario, por usos y costumbres que suponen relaciones asimétricas entre hombres y mujeres.

13. Los programas de salud materna y planificación familiar que llegan a zonas indígenas tienen un efecto doble y contradictorio: por un lado las indígenas se dicen constantemente presionadas para adoptar algún método anticonceptivo o alguna práctica de cuidado materno. Más que una acción razonada o por convicción, se percibe una coacción desde el poder, pues a cambio de subsidios sumamente importantes para familia pobres, ellas se sienten obligadas a aceptar decisiones sobre su cuerpo y su vida. No obstante, al mismo tiempo que se incumplen los derechos reproductivos, se va dando información y orientaciones que tienden a reducir riesgos y muerte durante el proceso reproductivo (como posponer la edad de la primera unión y del primer embarazo; evitar los embarazos en una edad tardía, ampliar el espacio entre uno y otro hijo, reducir el número total de embarazos).

14. En parte debido a esa lenta, contradictoria y compleja asunción de ideas y prácticas inducidas, en parte porque las indígenas experimentan en sus propios cuerpos y vidas las consecuencias negativas de la reproducción impuesta, azarosa o descontrolada; aun cuando la mayoría comparte valores y prácticas de sus pueblos, también incuba una nueva concepción y empieza a innovar prácticas que permiten a las indígenas una mayor autonomía y más cuidado consigo mismas. La inconformidad porque sus parejas masculinas no admiten los anticonceptivos; la decisión de usarlos a escondidas; los consejos que muchas mujeres maduras y ancianas dan a las jóvenes para que no se llenen de hijos; el coraje que manifiestan porque los hombres no se responsabilizan del control de la fecundidad; las críticas que hacen al machismo y a la imposición de embarazos... revelan nuevas ideas y acciones.

15. La cultura de los pueblos indios no ha sido ni es un universo cerrado y estático, los usos y costumbres y la vida de las mujeres, de sus familias y de sus comunidades se van modificando desde dentro y también por la interacción que se establece entre la población indígena y otros grupos sociales. En el plano de la sexualidad y la reproducción, las mujeres son quizá el grupo que más cambios está sufriendo y promoviendo, pues justamente los programas de salud reproductiva y planificación familiar han sido dirigidos prioritariamente a ellas, de modo que, pese a su posición subordinada, constituyen una voz disidente y crítica, una fuerza débil aún, pero estratégica, que empuja hacia un cambio cultural favorable para mejorar la experiencia de la maternidad y para reducir la muerte en este evento.

16. Los puntos arriba enunciados hacen evidente el cúmulo de factores que pueden incidir, explicar o conducir a una muerte materna y la insuficiencia de un enfoque clínico para disminuir o evitar los decesos. La ausencia o deficiencia de servicios de salud es clave pero no puede ser la única salida ante un problema tan complejo. Muchas voces e instituciones formulan la necesidad de diseñar e instrumentar políticas y programas que tiendan a la integralidad y a la articulación multisectorial; pese a ello, muchas mujeres indígenas siguen muriendo durante el proceso reproductivo, lo cual indica que una visión cada vez más amplia y clara sobre el problema, no tiene consecuencia en las acciones ni en los recursos financieros asignados para ello. Creemos que el rescate de elementos positivos presentes en varias iniciativas públicas puede ser un punto de partida importante para atenuar este problema, pero se requiere de un cambio más profundo.

.

17. Tan sólo cumplir lo prometido en los programas sería un avance indiscutible. En el caso de la atención a indígenas creemos que debieran considerarse líneas de acción hasta hoy no contempladas suficientemente:

a) El diálogo entre medicina tradicional y moderna tendría que arrojar otras combinatorias y una relación de mayor respeto y reconocimiento mutuo. El plan piloto para zonas indígenas que se está experimentado en el estado de Puebla es sin duda un ejemplo de lo que podría significar otra forma de relación y otro papel de las parteras y los médicos. En este proyecto piloto, las parteras son capacitadas periódicamente y pueden atender partos en hospitales, o referir casos complicados a médicos especializados. Ahí las parteras son recibidas como prestadoras de servicios de salud, al igual que un médico. Esta experiencia no debiera convertirse en un caso aislado sino en un germen que puede sembrarse en varias regiones indígenas.

b) La capacitación de las parteras debiera incluir, como un aspecto muy relevante, la detección del riesgo en el embarazo, parto y puerperio, así como el reconocimiento de sus límites como prestadoras de servicios, pues sólo así podrán canalizar a los hospitales los casos con riesgo de muerte, de manera oportuna y responsable.

c) La aceptación de la partera como una servidora de la salud, también debiera incluir un pago monetario, pues en otro caso, el sistema de salud se apoya en un saber que prácticamente no le ha costado nada y que sigue sin retribución a costa del bienestar y la economía de parteras y madres.

d) Médicos, enfermeras, unidades de salud, clínicas y hospitales, tendrían que recibir mejores recursos y equipo de trabajo, sólo así podrán atender la demanda; sin embargo, no basta. También se necesita un cambio en el trato. La discriminación que reportan las mujeres indígenas exige un profundo cambio cultural y humano en las instituciones de salud.

e) Las dificultades que las mujeres viven en la familia, con su pareja y en sus comunidades, para tomar decisiones y regular su fecundidad, sólo pueden ir cambiando mediante acciones concertadas entre diversas instituciones: las del sector salud son unas, pero se necesita el concurso de las educativas, de Conapo, Sedesol... y de las propias mujeres indígenas.

f) Fortalecer los procesos de organización y acción de las mujeres, fortalecer su autoestima y su capacidad de decidir, ampliar su información sobre sexualidad, reproducción y regulación de la fecundidad, es indispensable para cambiar su posición en las comunidades y para que ellas tomen parte activa en las decisiones reproductivas.

Fuentes de Información

Bibliográficas

Arroyo, Pedro, 1994. “Nutrición y salud reproductiva”, en Ma. Del Carmen Elu y Ana Langer (editoras), Maternidad sin riesgos en México, Instituto Mexicano de Estudios Sociales y Comité Promotor de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en México, México.

Consejo Nacional de Población, 1999. Ejecución del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, México, Informe, Comité Técnico para la Revisión de Avances CIPD+5, México.

Conapo, 2000a. V Informe de avances del Programa Nacional de Población 1995-2000, Consejo Nacional de Población, México.

Conapo, 2000b. Cuadernos de la salud reproductiva. República Mexicana, Consejo Nacional de Población, México.

Conapo, 2001. Cuadernos de la salud reproductiva. Tomos sobre Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Puebla y Veracruz, Consejo Nacional de Población, México.

Cruz, Angeles, “De puro milagro no se nos han muerto los bebés”, en La Jornada, 22 de febrero de 2003.

De la Fuente, Juan Ramón, 1996. La descentralización de los servicios de salud. Una responsabilidad compartida, Tomo II, Consejo Naciional de Salud, México.

Equidad de Género, Ciudadanía y Familia, 2002. Agenda de estadísticas básicas del Presupuesto Federal de Egresos, 2002, México.

Fondo de Población de las Naciones Unidas, 1998. Programa de acción adoptado en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, El Cairo, 5 al 13 de septiembre de 1994, Estados Unidos.

Freyermuth, Graciela y Victoria Jiménez, 2000. “Retos, realidades y acciones en torno a la muerte materna en los Altos de Chiapas. De las preparatorias de El Cairo hasta Beijing”, en Gisela Espinosa (Coord.), Compromisos y realidades de la salud reproductiva en México. Una mirada a la situación nacional y a cuatro estados, El Atajo Ediciones, Foro Naciional de Mujeres y Políticas de Población, Universidad Autónoma Metropolitana, México.

Freyermuth, Graciela, 2002. “Los programas de Ampliación de Cobertura y Arranque Parejo en la Vida en los Altos de Chiapas. ¿Esfuerzos suuficientes para abatir la muerte materna en el contexto multicultural?, CIESAS-Sureste, México, Inédito.

Galante, Cristina y Martha Aída Castañeda, 1997. “Mujer-partera: figura central de la salud reproductiva en el medio rural”, en Esperanza Tuñón Pablos (Coord.), Género y salud en el sureste de México, El Colegio de la Frontera Sur y Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México.

García Barrios, Cecilia, Xóchitl Castañeda camey, Xóchitl Romero Guerrero y Dolores González Hernández, 1993. “Percepción de las parteras sobre factores de riesgo reproductivo”, en Salud Pública de México, núm. 35, Instituto Nacional de salud Pública, México.

INEGI, 2001. Mujeres y hombres en México, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, México, 2001.

Martínez, Fabiola, 7 de enero de 2003. “Personal de IMSS-Oportunidades exige condiciones laborales mínimas”, en La Jornada, México.

Lagunes, Lucía, 4 de mayo de 1998. “Campaña mundial por una maternidad sin riesgos. Mortalidad materna, un problema de justicia social”, en Suplemento Doblejornada, México.

Langer, Ana, Bernardino Hernández y Rafael Lozano, 1994. “La morbimortalidad materna en México: niveles y causas”, en Ma. Del Carmen Elu y Ana Langer (editoras), Maternidad sin riesgos en México, Instituto Mexicano de Estudios Sociales y Comité Promotor de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en México, México.

Lozano, Rafael, Bernardo Hernández y Ana Lager, 1994. “Factores sociales y económicos de la mortalidad materna en México”, en Ma. Del Carmen Elu y Ana Langer (editoras), Maternidad sin riesgos en México, Instituto Mexicano de Estudios Sociales y Comité Promotor de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en México, México.

Poder Ejecutivo Federal, 2000. 6º Informe de Gobierno, 1 de septiembre de 2000, Presidencia de la República, México.

Sheffield, Jill, 1999. “Diez años de la Iniciativa MSR: recomendaciones de Sri Lanka”, en María del Carmen Elu y Elsa Santos (editoras), Una nueva mirada a la mortalidad materna en México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México, México.

Sentíes, Yolanda, Fernando Herrera, Diana Leticia Alvarez e Isaías Daniel Gutiérrez, 1994. El perfil de la partera tradicional en México, Organización Panamericana de la Salud, Secretaría de Salud y Organización Panamericana de la Salud, México.

Ssa, 1994, 1995, 1996 y 1997. Boletín de Información Estadística de la Ssa, Secretaría de Salud, México.

Ssa, 1995. Norma oficial mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, Secretaría de salud, México.

Ssa, 2001, Programa Nacional de Salud 2001-2006. Secretaría de Salud, México.

Ssa, 2002a. Salud: México 2001. Información para la rendición de cuentas, Secretaría de Salud, México.

Ssa, 2002b. Programa de acción: “Arranque parejo en la vida”, Subsecretaría de Prevención y protección de la salud, Secretaría de Salud, México.

Páginas WEB

LatinSaludmedidores, “Reduciendo la mortalidad materna. Parte I”, citado en www.latinsalud.com/temas/reduc_mortmat.htm

www.col.ops.oms-org/familia/maternidad/3cifras.

Informe de Population Action International, 2001, en www.populationaction.org/resources/publications

Indicadores básicos 2001, citada por wwwlainsalud.com/temas/reduc_mortmathtm;

Soto, “Sobre la muerte materna”, en RMS Revista Médica de Santiago, Vol. 3, núm. 12, julio de 2000, citada por www.ms.cl/numeros_anteriores/ms_12/coment_muer_mat-htm.

Paquete Básico de Servicios de Salud, Estrategia 3, www.ssaver.gob.mx/Servicios_de_Salud/PaqueteBasicoDeSalud

Entrevistas

Dr. José Cortés Torreblanca, médico general del Hospital Regional de la Costa Chica de Guerrero e integrante del Comité por una Maternidad sin Riesgos, 30 de octubre de 2002. (entrevista realizada por Martha Sánchez Néstor)

Dra. María de los Angeles Molina Aca, Coordinadora de Salud Reproductiva en la Jurisdicción 3, Zacapoaxtla, Puebla. 11 de octubre de 2002 (entrevista realizada por Nellys Palomo Sánchez).

Dra. Alma Cruz San Juan, Residente en el Centro de Salud, de la Ssa, ubicado en Valle Nacional, Oaxaca, 27 de octubre de 2002 (entrevista realizada por Gisela Espinosa).

Dra. Catalina Eibenschutz, Profesora Investigadora de la UAM-Xochimilco, 28 de enero de 2003 (entrevista realizada por Gisela Espinosa).

Testimonios recogidos en los talleres sobre embarazo, parto, puerperio y servicios de salud.

Taller Nacional: 11, 12 y 13 de julio de 2002

Taller del estado de Guerrero: 30 y 31 de agosto de 2002.

Taller del estado de Veracruz: 6 y 7 de septiembre de 2002

Taller del estado de Michoacán: 4 y 5 de octubre de 2002-

Taller del estado de Puebla: 11 y 12 de octubre de 2002.

Taller del estado de Oaxaca: 26 y 27 de octubre de 2002.

---

[1] Maestra en la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Agradezco a Nellys Palomo, de K’inal Anzetik, y a las compañeras de la CNMI, Gilda Peña, Erika Poblano y Martha Sánchez, la invitación para compartir este proceso, así como la energía y los recursos que destinaron a la organización y desarrollo de todos los talleres. También a la Dra. Patrocinia Carreón y a la Dra. Mercedes Castillo, pues sin ellas habría sido imposible llevar a buen término la reflexión con las mujeres indígenas. Finalmente, agradezco a Leonor Cano y a Abigaíl Sandoval el apoyo en la transcripción de entrevistas y en la búsqueda de materiales de consulta.

[2] También participaron ocho hombres en este proceso, pero la abrumadora mayoría de mujeres permite hablar en femenino cuando se hace referencia al conjunto.

[3] La CNMI, fue creada a raíz del Encuentro Nacional de Mujeres Indígenas realizado en Oaxaca en agosto de 1997. Agrupa alrededor de treinta organizaciones de Guerrero, Jalisco, Michoacán, Puebla, Estado de México, Hidalgo, Veracruz, Oaxaca, Chiapas y Quintana Roo. Su trabajo se ha centrado en crear espacios propios de la mujer indígena, establecer una red de comunicación a nivel nacional y continental, capacitar y dar formación en derechos humanos e indígenas, derechos de las mujeres y derechos reproductivos. La reflexión sobre mortalidad materna que promovieron en los once talleres, se inscribe en su trabajo sobre derechos reproductivos, y ha sido impulsado por la CNMI junto con K'inal Antzetik (Tierra de mujeres), ONG que desde 1991 ofrece asesoría a mujeres indígenas de Chiapas y de diversos estados del país. Desde 1997, Kinal ha brindado asesoría a la CNMI.

[4] Al final se anexan las tres cartas descriptivas utilizadas en los talleres. En todos los estados se hicieron ajustes a la hora de utilizar las cartas descriptivas.

[5] La Dra. Mercedes Castillo y Gisela Espinosa diseñaron y coordinaron el Taller Nacional, cuya estructura, con ligeras variantes, se mantuvo en los talleres realizados en los cinco estados. En la coordinación de los cinco talleres estatales participó la Dra. Patrocinia Carrión con Gisela Espinosa. En cada estado se realizó una reunión de sensibilización previa al taller; estas reuniones fueron conducidas por Nellys Palomo (de Kinal Antzetik), Gilda Peña, Martha Sánchez y Erika Poblano (de la CNMI). En todos los casos se contó con el apoyo de compañeras de la CNMI de cada estado, que convocaron a las participantes estatales.

[6] Se considera con acceso a servicios de salud a todo poblador rural que viva a 60 minutos de una unidad médica (De la Fuente, 1996). Este criterio geográfico de acceso, ignora problemas de carácter económico, lingüístico, cultural, de transporte.

[7] Las muertes maternas se asocian a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, no cuentan aquí aquellas causadas accidentes o incidentes. Las muertes maternas se dividen en dos grupos: obstétricas directas, que resultan de complicaciones del embarazo, parto o puerperio; y obstétricas indirectas, que resultan de patologías existentes antes del embarazo y que fueron agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo (Soto, 2000).

[8] La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que el 95 por ciento de las muertes maternas podrían evitarse si las mujeres accedieran a servicios de salud, si además éstos fueran de calidad y si todas las embarazadas recibieran atención prenatal.

[9] El 6º Informe de Gobierno de Ernesto Zedillo (Poder Ejecutivo Federal, 2000), reporta que la cobertura de servicios de salud alcanzaba al 99.5 por ciento de la población, por lo que diez millones de mexicanos que en 1994 no tenían acceso a estos servicios, ya recibán el “paquete básico de servicios de salud” (PBSS), proporcionado a través del Programa de Ampliación de Cobertura y del Progresa (hoy Oportunidades). La estrategia número 3, del PBSS es “atención del embarazo, parto y puerperio”.

[10] Por ejemplo, la idea de que la muerte por aborto se presenta sobre todo en el medio urbano de baja marginación, puede ser resultado del subregistro, pues en los talleres que realizamos en los cinco estados, las mujeres reportan que el aborto inducido y el espontáneo son fenómenos muy comunes.

[11] Los testimonios que aparecen de aquí en adelante han sido recogidos en las sesiones de los seis talleres realizados para este estudio. Además de las notas personales y de los papelográfos que reunimos en cada taller, se grabaron las intervenciones de las participantes. Como el registro se hizo en sesiones colectivas, las citas identifican el estado de donde proviene el testimonio, pero no es posible reconocer la identidad personal de la mujer que habla.

[12] Sin duda hay más indígenas que hablantes de lengua indígena, sin embargo es el dato disponible más cercano para aproximarnos a una comparación .

[13] No sólo la planificación familiar es asunto de pareja; la espera, nacimiento y crianza de un hijo debieran compartirse entre madres y padres; en este sentido, programas de salud materna, que de acuerdo al sentido común son sólo para mujeres, podrían promover que los varones participen más activa, equitativa y solidariamente con su pareja.

[14] Definieron los “partos culturales” como aquellos en los que la mujer se coloca en cuclillas o hincada; la definición incluyó también la participación del varón –que no se acepta en las unidades de salud, clínicas ni hospitales del sector público– como sostén físico (cuando la madre está hincada) y como acompañante y apoyo emocional. Este aspecto es relevante, pues aunque la espera y la crianza se conciben como cosas de mujeres, muchos varones participan y colaboran en el parto.

[15] Los embarazos de alto riesgo se relacionan con: el primer embarazo, la historia de numerosos partos y embarazos, la falta de maduración del aparato reproductor en las mujeres jóvenes, el desgaste del aparato reproductor en las embarazadas de mayor edad y la terminación del embarazo por aborto.

[16] Aunque en la llamada medicina tradicional ya hay muchos elementos adoptados de la medicina occidental, seguiré usando ese término por considerar que en el enfoque y forma general de atención que tienen las parteras, predomina una raíz autóctona.

[17] Freyermuth y Jiménez (2000), señala que la ocitocina (que se usa en hospitales y clínicas para inducir y conducir el parto o para evitar el sangrado después del alumbramiento), está siendo utilizada rutinariamente por las parteras para “apurar el parto” en las comunidades de Los Altos de Chiapas. Esta práctica puede producir graves complicaciones y hasta la muerte por estallamiento de la matriz.

[18] El PAC operaba con 1,552 médicos; 1,538 enfermeras; 1,604 paramédicos y 434 empleados de apoyo y administrativos; tenía 1345 equipos de salud itinerantes, 12 mil auxiliares de salud y 11,597 Comités de Salud. Proporcionaba atención a más de 40 mil localidades de 866 municipios en 19 entidades (Poder Ejecutivo Federal, 2000).

[19] Se contruyeron 17 unidades de salud, se ampliaron otras 12 y se rehabilitaron 49 (Idem).

[20] IMSS-Solidaridad reportaba: 3,540 unidades médicas de primer nivel; 69 hospitales rurales y 225 microrregiones en las que se atiende a beneficiarios de Progresa (Idem).

[21] La Organización Mundial de la Salud considera aceptable que haya un médico por cada mil habtantes, la media en México es de 1.13 (Ssa, 2002a).

[22] Según testimonios de las parteras, la “manteada” para acomodar al bebé evita cesáreas. En algunos países como Japón, donde las parteras tienen un gran reconocimiento y atienden un elevado porcentaje de nacimientos, las cesáreas sólo representan el 10%, mientras en México, este porcentaje es del 35% (Ssa, 2002).

[23] Recuérdese que luego de los “errores de diciembre” de 1994, se contrajeron los indicadores económicos (PIB, empleo, ingreso), y consecuentemente, el gasto público, de modo que apenas en 1996 empezó a recuperarse este gasto. Siguiendo esa tendencia, en el 2000 el gasto social rebasó por casi 20% su nivel de 1994.

[24] Estos tres rubros, son apenas una aproximación al gasto que se destina a salud materna (embarazo, parto puerperio), pues incluyen lo destinado a los niños, y también gastos obstétricos que no tienen que ver con maternidad. A pesar de las imprecisiones aproximan e indican la tendencia de los recursos destinados a maternidad.

K'inal Antzetik, A.C.
Tierra de Mujeres